VOLVULUS GASTRIQUE AIGU SUR ÉVENTRATION DIAPHRAGMATIQUE CHEZ L’ADULTE

VOLVULUS GASTRIQUE AIGU SUR ÉVENTRATION
DIAPHRAGMATIQUE CHEZ L’ADULTE

DEFINITION 

« Le volvulus gastrique est une rotation anormale de tout ou partie de l’estomac par rapport à l’un de ses axes, créant ainsi les conditions d’une occlusion digestive haute avec dilatation gastrique et risque d’étranglement » [6]. Cette définition remonte aux travaux de Hilleman en 1955 et reste toujours d’actualité [6]. Wastell quant à lui, le définit comme une rotation anormale de l’estomac pouvant entraver sa circulation sanguine [56]. Il a été décrit pour la première fois, par Ambroise Paré en 1579, chez un patient porteur d’une rupture diaphragmatique traumatique [6, 8, 47]. Toutefois, ce n’est véritablement qu’au 19 ème siècle, en 1866 qu’il a été bien individualisé notamment grâce aux travaux de Berti [6, 8]. Il représente une urgence diagnostique et thérapeutique pouvant aboutir à un étranglement avec un risque d’ischémie et de nécrose gastrique. L’éventration diaphragmatique représente l’une des causes les plus fréquentes de ce volvulus. Elle est définie par une élévation anormale et permanente du diaphragme [34].Elle est le plus souvent congénitale, en rapport avec une agénésie de la musculature diaphragmatique .Elle peut être secondaire à un traumatisme externe, à un traumatisme obstétrical, à une atteinte inflammatoire, néoplasique ou iatrogène du nerf phrénique. 

EPIDEMIOLOGIE

 Le volvulus gastrique est une affection rare. En effet, de 1985 à 2007, seuls 757 cas auraient été publiés dans le monde [6]. Dans notre institution, il s’agit probablement du 1er cas recensé chez un adulte. Toutefois, sa fréquence est sousestimée du fait de l’existence de formes spontanément résolutives . Le volvulus gastrique se rencontre à tous les âges, mais il est plus fréquent chez les sujets âgés ayant atteint, voire dépassé la cinquantaine. En effet, la laxité des moyens de fixation de l’estomac est plus fréquente chez les personnes âgées . Les cas rencontrés chez l’adulte jeune sont le plus souvent associés à des 5 lésions diaphragmatiques traumatiques .Le volvulus gastrique touche également les enfants (45% des cas publiés) porteurs d’anomalies diaphragmatiques ou spléniques congénitales . Il ne semble pas exister de prédominance selon le sexe

 BASES ANATOMIQUES 

L’estomac est le segment dilaté du tube digestif intercalé entre l’œsophage en haut et le duodénum en bas, jouant le rôle de réservoir et de lieu de digestion 

Anatomie descriptive 

Situation C’est un organe thoraco-abdominal occupant la plus grande partie de la loge sousphrénique gauche comprise entre : en haut (le diaphragme et le lobe gauche du foie), en bas (le côlon transverse et son méso), en dedans (la région cœliaque) 

 Morphologie 

L’estomac est subdivisé en 2 portions et présente 2 faces, 2 bords ou courbures, et 2 orifices. Il a grossièrement la forme d’un J majuscule comme le montre la figure 1. Toutefois, sa forme est variable et dépend de la position du sujet, de son sexe ainsi que de son âge. La portion verticale (pôle supérieur) est formée par la grosse tubérosité et le corps, la portion horizontale (pôle inférieur) correspond à l’antre. Les 2 faces (antérieure et postérieure) sont plus ou moins convexes selon l’état de réplétion de l’organe. La petite courbure à droite, longue de 15cm est divisée en 2 portions : verticale et horizontale séparées par l’angulus. A gauche, la grande courbure convexe et longue de 40cm, est divisée en 3 portions : la grosse tubérosité, le corps et la petite tubérosité. Deux orifices font communiquer l’estomac avec le reste du tube digestif. Il s’agit du cardia qui le sépare de l’œsophage et du pylore qui le sépare du duodénum comme le montre la figure 1. Figure 1 : Vue antérieure de l’estomac 

Structure 

L’estomac est formée de la superficie à la profondeur par 4 couches : la séreuse, mince luisante correspondant au péritoine viscéral ; la musculeuse composée de 3 plans de fibres dont les superficielles sont longitudinales, les moyennes circulaires, les profondes obliques. La sous-muqueuse quant à elle, est lâche et très vascularisée et innervée, elle permet à la muqueuse de glisser facilement sous la musculeuse. Enfin, la muqueuse rosée est parcourue par de gros plis parallèles à sa direction et convergeant vers le pylore. Au niveau des orifices, sont visibles de 7 véritables replis valvulaires : au cardia, la valvule de Gubaroff correspondant à l’angle de His; au pylore, le sphincter soulève la muqueuse en une valvule annulaire .

 Moyens de fixité

 Indépendamment de sa continuité avec l’œsophage et le duodénum, l’estomac est fixé dans la loge gastrique par 3 sortes de moyens d’attache : – un ligament le solidarisant au diaphragme ; – des épiploons l’unissant aux organes voisins ; – des faux vasculaires dépendant du péritoine [10,38].  Le ligament gastrophrénique Il provient de la réflexion sur le péritoine diaphragmatique des 2 feuillets du péritoine gastrique. Il fixe le versant postérieur de la grosse tubérosité à la foliole gauche du diaphragme et se continue à droite, avec la portion haute du petit épiploon ; à gauche, avec l’épiploon gastro-splénique (Figure 2) . Les épiploons  Le petit épiploon (ligament hépato-gastrique) Il résulte de l’accolement à droite de la petite courbure, des feuillets antérieur et postérieur de l’estomac. Il unit cette courbure au hîle du foie sous forme d’une cloison frontale peu épaisse qui contient le cercle vasculaire de la petite courbure, et le pédicule hépatique [10] (Figure 2).  Le grand épiploon Il résulte de l’accolement de 4 feuillets qui descendent au-dessous du côlon transverse et recouvrent l’intestin grêle comme le montre la figure 2. Sa portion haute unit la grande courbure au côlon transverse et forme le ligament gastrocolique qui contient le cercle vasculaire de la grande courbure . Légende Stomach: estomac Gastrospleniclig: ligament gastrosplénique Hepatogastriclig: ligament hépatogastrique Hepatoduodénalligt: ligament hépatoduodénal Hepatogastricligt: ligament hépatogastrique Greateromentum: grand épiploon Lesseromentum: petit épiploon Figure 2 : L’estomac et ses moyens de fixité [51]  L’épiploon gastrosplénique (ligament gastro-splénique) Issu également du mésogastre postérieur, il se continue : 9 – en haut : avec le ligament gastro-phrénique ; – en bas : avec le ligament gastro-colique. Il unit la grande courbure au hîle de la rate et contient des branches de l’artère splénique : les vaisseaux courts, et l’artère gastro-épiploïque gauche [10].  Les faux vasculaires Ils sont des replis péritonéaux soulevés par les artères gastrique gauche et hépatique, qui relient la petite courbure et le duodénum à la paroi postérieure [38, 10].  Faux de la coronaire (ligament gastro-pancréatique) De forme triangulaire, elle est tendue du tronc cœliaque au 1/3 supérieur de la petite courbure ; son bord inférieur, libre, concave en bas, limite en haut le hiatus de Winslow qui donne accès à l’arrière-cavité des épiploons.  Faux de l’hépatique (ligament duodéno-pancréatique) Egalement triangulaire, son bord supérieur libre concave en haut, forme la partie basse du foramen. 

Rapports de l’estomac

 Rapports des faces 

 Rapports de la face antérieure Organe thoraco-abdominal, l’estomac présente 2 portions : sous-thoracique et abdominale [38, 10].  Portion sous-thoracique Elle représente les 2/3 supérieurs de la portion verticale et se projette sur la partie antérieure de l’hémithorax gauche selon une surface répondant aux 5, 6, 7, 8, 9 èmes côtes et à leurs espaces intercostaux. Elle correspond à l’espace semi-lunaire de Traube qui est sonore à la percussion. Ses rapports se font par l’intermédiaire du diaphragme, et des digitations du muscle transverse [38]. 10 Entre le diaphragme et la paroi thoracique se trouvent : le cul-de-sac pleural costodiaphragmatique, la base du poumon gauche, la face inférieure du péricarde. Entre l’estomac et le diaphragme, est situé le lobe gauche du foie [10].  Portion abdominale Plus restreinte, elle représente le 1/3 inférieur de la portion verticale et toute la portion horizontale de l’estomac et correspond au triangle de Labbé. Elle entre directement en rapport avec la paroi abdominale [10].  Rapports de la face postérieure Les rapports de la face postérieure se font par l’intermédiaire de l’arrière-cavité des épiploons. On y distingue 2 portions : sus et sous mésocolique comme le montre la figure 3 [10]. La portion sus-mésocolique répond à la rate, à la glande surrénale, au pancréas et au pôle supérieur du rein gauche par l’intermédiaire de l’arrièrecavité des épiploons (figure 3). La portion sous-mésocolique répond au mésocôlon transverse et au côlon transverse. Par l’intermédiaire du mésocôlon, elle répond à l’angle duodénojéjunal et aux premières anses jéjunales.