VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS B

Le virus de l’hépatite 

L’hépatite B est une maladie infectieuse causée par le virus de l’hépatite B provoquant une inflammation du foie. Elle se transmet par les sécrétions et liquides corporels, notamment les sécrétions génitales, la salive, et le sang. L’infection initiale par le virus de l’hépatite B passe souvent inaperçue mais peut se manifester dans sa forme typique par de la fièvre, une fatigue, des courbatures et douleurs articulaires, des douleurs de la tête ou abdominales, des nausées, une perte d’appétit, puis survient un ictère prurigineux, entrainant une décoloration des selles et surtout une augmentation importante des transaminases, témoignant de la cytolyse et de l’altération du fonctionnement hépatique [87]. Les hépatites aigües infectieuses sont les plus fréquentes et sont souvent asymptomatiques. La plupart du temps, cette infection disparait spontanément, mais elle peut parfois devenir chronique et évoluer vers une cirrhose. Les atteintes hépatiques sont liées à deux phénomènes [20]:  Action cytopathique directe du virus causal  Action immunitaire contre les cellules hépatiques  Taxonomie Le Virus de l’hépatite B appartient à la famille des Hepadnaviridae, virus à ADN hépatotropes. Cette famille regroupe deux genres : Orthohepadnaviridae (Virus de l’hépatite humaine) et Avihepadnaviridae qui partagent des caractéristiques communes comme la morphologie, l’organisation génétique, le mode de réplication et la spécificité d’hôte. Le virus de l’hépatite B est constitué 21 d’une capside et d’une enveloppe [47, 70]. Les particules de Dane représentent le virus complet, infectieux. Elles mesurent 42nm de diamètre et sont constituées d’une enveloppe lipoprotéique et d’une nucléocapside. L’enveloppe virale où se trouve l’antigène HBs est une bicouche de lipide, provenant de la membrane des cellules de l’hôte, dans laquelle sont enchâssées des protéines de surface virales. Elle contient une nucléocapside icosaédrique de 27nm de diamètre, la capside protéique (antigènes HBc et HBe) qui protège le génome viral, composé d’un brin (-) et d’un brin (+) d’ADN, et la polymérase virale ARN/ADN dépendante liée de façon covalente au brin (-) d’ADN. Sont également retrouvées dans la capside des protéines kinase et protéines chaperonnes d’origine cellulaire ainsi que des oligoribonucléotides liés à l’extrémité 3’ du brin (+) d’ADN. Figure 8 : Représentation schématique des différents constituants du virus de l’hépatite B (cf.lookfordiagnosis.com, consulté Jan 2016)  Epidémiologie L’hépatite B reste encore aujourd’hui un problème de santé publique mondial. En effet plus de 350 millions d’individus sont porteurs d’une hépatite B chronique 22 [10] et le VHB serait à l’origine de 500 000 à 1,2 millions de morts par an [39]. L’OMS a défini trois zones géographiques, selon le taux d’infection de la population adulte [10, 100] :  Les zones de forte endémie (> 8 % de la population générale infectée de manière chronique) : Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est, ExtrêmeOrient et certains pays d’Europe de l’Est. Dans ces zones, le risque d’acquérir l’infection au cours d’une vie entière est supérieur à 60 % et la majorité des sujets est contaminée à la naissance ou au cours des premières années de leur vie [99].  Les zones d’endémie intermédiaire (2 à 7 % de la population infectée de manière chronique) : Europe de l’Est, les pays du bassin méditerranéen, Asie du Sud-Ouest, Japon et Amérique Latine. Le risque d’infection par le VHB est de 20 à 60 % [46].  Les zones de faible endémie (< 2 % de la population présente une infection chronique) : Amérique du Nord, Europe de l’Ouest et du Nord, Australie. Le risque d’infection est inférieur à 20 % et la contamination survient surtout à l’âge adulte [46, 41].  Mode de transmission Le virus de l’hépatite B est présent dans la plupart des liquides biologiques. Il est retrouvé dans le sang des sujets infectés à des titres très élevés, pouvant atteindre 109 virions/ml. Il est également présent dans les secrétions vaginales et le sperme (106 à 107 virions/ml), dans la salive (105 à 107 virions/ml), mais aussi dans le lait maternel, les urines et les larmes. Du fait de l’hétérogénéité de localisation du VHB, différents modes de transmission sont possibles. La transmission par voie sexuelle représente actuellement le principal mode de contamination des pays de faible et moyenne endémie [28, 42]. La principale population à risque reste les personnes ayant des partenaires multiples. Depuis la 23 mise en place systématique de tests de dépistage du VHB pour chaque don de sang et/ou d’organes, la transmission par voie parentérale concerne essentiellement les personnes utilisant du matériel contaminé non stérilisé (toxicomanes par voie intraveineuse, adeptes de l’acupuncture, du piercing et du tatouage) [80]. De même, les infections nosocomiales (par transmission du soigné au soignant mais aussi dans le sens soignant – soigné) ont surtout régressé dans les pays appliquant des règles rigoureuses de stérilisation du matériel et depuis la généralisation de la vaccination du personnel de santé. Le risque de transmission est lié au niveau de réplication virale [77]. Il faut noter que la contagiosité sanguine du VHB est estimée 10 fois supérieure à celle du VHC et 100 fois plus élevée que celle du VIH [5]. La transmission « verticale » mère-enfant est fortement observée dans les zones de forte endémie (principalement en Asie du Sud-Est) [1, 5, 79] mais n’est pas négligeable, souvent sous-estimée, dans les zones de moyenne ou faible endémie. La contamination de l’enfant se fait essentiellement lors de l’accouchement, par l’intermédiaire du sang maternel. Le risque de transmission est d’autant plus élevé que la mère présente une charge virale élevée au moment de l’accouchement. Ainsi le taux de transmission est de 90 % si la mère réplique intensément le virus, et seulement de 10 % si les marqueurs réplicatifs sont absents [79]. Etant donnée la résistance du virus dans le milieu extérieur, les infections intrafamiliales sont possibles, par l’intermédiaire d’effets personnels (brosse à dents, rasoirs…) ou par contact avec des excoriations cutanées. Ce mode de transmission « horizontale » est particulièrement fréquent en Afrique subsaharienne. 1-2/ Oncogenèse Le VHB est un virus à tropisme hépatocellulaire mais peu cytotoxique. L’intensité du conflit virus-réponse immunitaire détermine la gravité de 24 l’infection et le polymorphisme de l’hépatite B [23]. Plusieurs phases sont observées :  1er phase : au départ, lors de l’infection, le nombre de virus est plus important que celui des CD8 qui doivent les détruire entrainant une tolérance immune.  2ème phase : si certaines personnes arrivent à éliminer le virus, il y’aura autant de CD8 que de virus d’hépatite B, on parle de phase de clairance / hépatite chronique.  3ème phase : si ces personnes continuent de bien éliminer le virus tout en fabriquant beaucoup de CD8, il y’aura toujours plus de CD8 que de virus d’hépatite B et la destruction du virus sera complète d’où la séroconversion/guérison (réponse intense).  4ème phase : Le système immunitaire des personnes infectées répond tellement bien qu’il va détruire les cellules infectées et les cellules non infectées entrainant une Hépatite fulminante/ Cytotoxicité massive. De plus le système immunitaire s’épuise et engendre des problèmes sur le plan immunitaire. Ainsi, la stimulation virale chronique, l’immunosuppression et le dérèglement du système immunitaire provoqués par le virus de l’hépatite B favorisent le développement de maladies prolifératives

Manifestations biologiques

Plusieurs tests sanguins sont disponibles pour diagnostiquer et surveiller les personnes atteintes d’une hépatite B. Ils peuvent aussi servir à différencier les infections aigues des infections chroniques. Le diagnostic en laboratoire de l’infection par le VHB repose sur la détection de l’antigène de surface HBs de l’hépatite B. L’infection aigue par le VHB est mise en évidence par la présence de l’antigène HBs et de l’Immunoglobine M (IgM) dirigée contre 25 l’antigène de la nucléocapside (anticorps anti-HBc). Pendant la phase initiale de l’infection, les patients sont également positifs pour l’antigène HBe. Cet antigène est habituellement un marqueur de fortes intensités de la réplication du virus. Sa présence indique que le sang et les liquides corporels de l’individu infecté sont fortement contagieux. L’infection chronique se caractérise par la persistance de l’antigène HBs avec ou sans présence concomitante de l’antigène HBe pendant au moins 6 mois. La persistance de l’antigène HBs est le principal marqueur du risque de développer une affection chronique du foie et ultérieurement, un carcinome hépatocellulaire (CHC) [43]. Puis, apparaît l’anticorps anti-HBe, qui vient en remplacement de l’antigène HBe. Ce passage de l’état de porteur d’antigène à celui de porteur d’anticorps signe la séroconversion. La séroconversion HBe est le signe que la réplication virale diminue, autrement dit que le virus se reproduit avec moins de vigueur. Pour les chanceux, elle est annonciatrice d’une autre séroconversion, la séroconversion HBs. Après la disparition de l’antigène HBs et l’apparition de l’anticorps anti-HBs, ce dernier pourra demeurer plusieurs années avant de disparaître à son tour. Il ne restera alors que l’anticorps anti-HBc, signe d’une hépatite ancienne (et guérie) et de l’immunisation de l’organisme. Si l’antigène HBe persiste au-delà de huit à dix semaines après l’apparition des symptômes de l’hépatite, c’est que la réplication virale se poursuit et qu’une infection chronique se développe. Dans ce cas, l’antigène HBs ne disparaîtra pas non plus et l’anticorps anti-HBs n’apparaîtra pas .