Virus de l’immunodeficience humaine

Vingt neuf ans après sa découverte en 1981, l’infection au virus de l’immunodéficience humaine constitue un des graves problèmes de santé publique dans le monde. Plus de 33 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde et, selon les estimations, 2,6 millions de personnes ont contracté le virus en 2009 [1]. L’Afrique Subsaharienne reste la région la plus affectée par l’épidémie, on y recense 69% de l’ensemble des nouvelles infections à VIH [2]. Au Mali le taux de prévalence est de 1, 3%. [3] Ces dernières années, cette lutte s’est particulièrement renforcée [4]. Ainsi à l’organisation des systèmes de santé et la promotion des mesures de préventions, s’est ajouté le traitement à base de médicaments antirétroviraux (ARV) [5,6]. En mai 1997, les essais des nouveaux traitements antirétroviraux dans les pays industrialisés, notamment la trithérapie, indiquaient des résultats à court terme impressionnants permettant de prolonger la vie, de réduire les infections opportunistes et de laisser entrevoir une situation où le VIH/SIDA ne serait plus qu’une infection chronique nécessitant avant tout des soins ambulatoires. La trithérapie dans ces pays a permis de réduire les hospitalisations et la mortalité dues au VIH. [7] Les premières thérapies antirétrovirales auraient eu lieu au Mali en 1997 [8] au Centre d’Ecoute de Soins d’Animation et de Conseil (CESAC) pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA. En 2001, la disponibilité des Antirétroviraux à prix subventionné a été instituée au Mali avec l’Initiative Malienne d’Accès aux antirétroviraux (IMAARV) [9]. Depuis juillet 2004 la gratuité des ARV est effective pour tout patient inclus dans l’IMAARV. Si les ARV représentent un espoir réel pour les personnes vivant avec le VIH, il faut noter cependant que des mesures s’imposent : un contrôle biologique complexe, une stricte observance de la part du malade, un système sanitaire et social assurant un suivi rigoureux des malades, un système de réglementation pharmaceutique capable de garantir un approvisionnement fiable en produits sûrs et de qualité et un recours à des praticiens qualifiés. C’est dans ce contexte que nous avons initié ce travail afin d’évaluer les informations objectives sur la dispensation des ARV au CHU du point G de novembre 2009 à octobre 2010 .

Antirétroviraux (ARV)

Les antirétroviraux constituent un ensemble de médicaments anti-infectieux actifs sur les virus du syndrome de l’immunodéficience acquise (VIH1 et VIH2). Il s’agit de médicaments essentiellement virostatiques qui agissent par inhibition enzymatique.

Effets Indésirables

En France, la définition qui a été officiellement retenue est la suivante : « L’effet indésirable est l’ensemble des réactions nocives et non voulues à un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d’une fonction physiologique ou résultant d’un mésusage du médicament ou produit. » (Article R. 5121-153 du Code français de la santé publique, décret n°2004-99 du 29 janvier 2004 relatif à la pharmacovigilance).

Évènements Indésirables

C’est un dommage qui survient chez un patient au cours de sa prise en charge, qu’il soit lié aux activités de soins ou aux conditions de vie dans un établissement de santé.

VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE

L’infection par le VIH frappe actuellement tous les pays du globe. Cette pandémie est la quatrième cause de mortalité dans le monde. Elle touche 42 millions de personnes selon les dernières estimations de l’OMS. Les jeunes femmes sont particulièrement vulnérables à l’infection par le VIH. L’Afrique sub-saharienne est la région la plus touchée par cette infection. Le VIH/SIDA est maintenant l’une des principales causes de mortalité en Afrique. Selon les estimations de l’OMS, 29 millions d’Africains sont actuellement porteurs du VIH et 11 millions d’enfants ont perdu leur mère ou leurs deux parents et, d’après les prévisions, ce chiffre va doubler au cours de la prochaine décennie.

Séroprévalences nationale et locale

Le pourcentage estimé de la prévalence nationale est de 1,3% dont 1,5% pour les femmes et 1% pour les hommes selon les résultats provisoires de l’EDS-M IV. Au Mali la tranche d’âge de 30 à 34 ans a le taux de séroprévalence le plus élevé avec 2,2%. Les taux de prévalence varient selon les régions .

De septembre 2001 (début de la dispensation des ARV au CHU Point G) à mai 2007, 2366 patients dont 1060 hommes et 1306 femmes ont bénéficié des ARV. Nous avons commencé à répertorier les patients dans un logiciel de suivi en juillet 2004 avec la gratuité des ARV. Les patients qui sont décédés ou perdus de vue avant juillet 2004 n’ont pas été pris en compte. À la date du 31 mai 2007, 1086 patients dont 649 femmes et 437 hommes prenaient régulièrement les médicaments ARV à la pharmacie hospitalière du CHU du Point G.

ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)

Les acquis en matière de thérapeutique antirétrovirale ont bouleversé favorablement le pronostic et le cours de la maladie à VIH. Ainsi les associations thérapeutiques comportant deux analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase, communément dénommées trithérapies ont permis une réduction profonde de la charge virale et une augmentation des lymphocytes CD4. Ces associations thérapeutiques conduisent à la réduction de 80% de la mortalité, et de 85% des infections opportunistes. [14] Cette puissante inhibition de la réplication du VIH chez les premiers patients recevant une combinaison thérapeutique triple composée d’un inhibiteur de la protéase (IP) et de deux analogues nucléotidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse avait permis l’espoir d’obtenir chez les répondeurs (patients ayant une charge virale indétectable dans le sang périphérique) une éradication du VIH. La mise en évidence par plusieurs équipes de la présence de cellules infectées de façon latente et contenant l’ADN pro viral du VIH ainsi que la possibilité d’une réplication continue à bas bruit chez les patients parfaitement contrôlés sous traitement ont tempéré ces objectifs. [15,16] La mise en évidence de la résistance du VIH aux différentes molécules qui lui sont opposées ne fut pas une surprise. Cependant cette réalité devient inquiétante si l’on considère que la charge virale reste détectable chez 40% des patients bénéficiant d’un traitement antirétroviral, et que le nombre de patients en échec thérapeutique tend à augmenter avec le temps [17]. De plein pied dans le 21ème siècle d’autres défis sont lancés aux thérapeutes et à la recherche clinique:
a) La tolérance des traitements s’amenuisent avec le temps; apparaissent des effets secondaires sévères, qui peuvent à terme compromettre certains traitements si aucune solution n’est envisagée.
b) En l’absence d’éradication, la thérapeutique devra être maintenue durant des années. La toxicité au long cours des traitements, la lassitude des patients envers  ceux ci, nous imposent de réfléchir à d’autres voies thérapeutiques: recherche de molécules agissant sur d’autres cibles du cycle du rétrovirus, immunothérapie avec en particulier, pour objectif la recherche d’une immunisation spécifique contre le VIH permettant d’envisager peut être la suspension des traitements.

Historique

La Zidovudine, premier antirétroviral à avoir été mis sur le marché, est une molécule connue depuis 1964 (étudiée pour ses propriétés anticancéreuses). Son activité contre le VIH a été démontrée au National Cancer Institute (USA) puis son développement clinique subventionné conduit dans un temps record à une autorisation de mise sur le marché en 1987. Molécule simple dérivée de la thymidine, extraite de la laitance de hareng, la Zidovudine a bénéficié rapidement de mode de production moins coûteux à partir de D-xylose. [18] En 1987, la Food and Drug Administration aux USA a homologué la zidovudine (AZT). Les années suivantes, d’autres nouveaux médicaments de la même famille ont été introduites (Didanosine, Stavudine, Abacavir, Lamivudine). Les principaux problèmes rencontrés avec tous ces produits, y compris l’AZT sont leur activité limitée, leur toxicité et leur intérêt diminuant avec le temps à cause de l’apparition de résistances. En 1996, une autre famille d’antirétroviraux fut disponible, les inhibiteurs de la protéase qui feront naître de nouveaux espoirs, par la trithérapie.

Les moyens thérapeutiques

Par référence aux huit étapes de la réplication du virus, les traitements peuvent aujourd’hui agir sur cinq stades de sa vie :
– Inhibiteurs de la fusion (stade1).
– Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse (stade 3).
– Inhibiteurs de l’intégrase (stade 5) par thérapie génique.
– Inhibiteurs de la Transcription par les ARNm viraux par thérapie génique.
– Inhibiteurs de l’assemblage (Stade 7) par les inhibiteurs de la protéase.

Les traitements disponibles

Les ARV actuellement utilisés appartiennent à quatre grandes familles :
– Les Inhibiteurs Nucléosidiques qui sont utilisés par la Transcriptase Inverse pour fabriquer une malfaçon d’ADN.
– Les Inhibiteurs Non Nucléosidiques qui agissent comme les nucléosidiques au même niveau.
– Les Inhibiteurs de Protéase agissent en empêchant les protéines virales fabriquées de s’assembler pour former d’autres virus.
– Les Inhibiteurs de la Fusion (IF) bloquent l’attachement et la pénétration du virus dans la cellule.