VIH et tuberculose

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Diagnostic positif

Circonstance de découverte

Le diagnostique peut se faire devant :
– une douleur scrotale ;
– une altération de l’état général ;
– une infertilité ;
– une hémospermie ;
– un nodule testiculaire ou épididymaire ;
– une fistule scrotale ;
– une orchiépididymite aiguë ;
– une leucocyturie abactérienne.

Examen clinique

L’interrogatoire s’attachera à préciser une notion de contage tuberculeux, d’antécédents de primo-infection, de tuberculose pulmonaire ou de pleurésie, ou encore d’un traitement antituberculeux dont il conviendra de faire préciser la modalité. Il faut également rechercher une absence de vaccination par le BCG, une infection par le VIH, une intoxication à l’alcool et au tabac, et enfin rechercher un bas niveau socio-économique.

Signes généraux

– rechercher une altération de l’état général ;
– rechercher une fièvre vespérale.

Signes physiques

L’examen physique est centré sur l’appareil génital, on pourra retrouver :
– un noyau isolé de l’anse épididymo-déférentielle séparé par un sillon du testicule ;
– un noyau épididymaire, froid, facilement identifié s’il s’accompagne de lésions du canal déférent (noyaux uniques ou multiples en chapelet) ou de lésions des organes génitaux profonds découvertes par le toucher rectal : des noyaux, des indurations, de consistance pâteuse des ampoules déférentielles, des vésicules séminales et de la prostate ;
– une prise en masse de l’épididyme sous forme d’un cimier de casque ;
– une fistule scrotale : une lésion scrotale froide, fistulisée, est presque toujours tuberculeuse [23].
– un tableau d’orchiépididymite aiguë avec des douleurs vives, une grosse bourse inflammatoire et douloureuse, une température élevée, qui conduit plus naturellement au diagnostic d’orchiépididymite à germe banal qu’à celui d’une orchiépididymite aiguë tuberculeuse (OET). Là encore, l’absence d’efficacité du traitement fait suspecter la bacillose.
– elle peut être ou non associée à une hydrocèle réactionnelle.

Examens complémentaire

Examen anatomopathologique

L’examen anatomopathologique reste une technique diagnostique majeure dans une maladie où la recherche de bacilles tuberculeux dans les liquides biologiques s’avère souvent négative. Il se fait par isolement de la bactérie sur une biopsie ou sur une pièce opératoire d’épididymectomie ou d’orchi-épididymectomie . Des bacilles acido-alcoolo-résistants peuvent être retrouvés. S’il existe peu de mycobactéries, il faut éliminer une infection par des mycobactéries atypiques non pathogènes ayant contaminé l’urètre distal. La lésion histo-pathologique spécifique est un granulome épithélioïde giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse.

Recherche de Bacille de Koch dans les urines

Elle représente l’élément clé du diagnostic. Elle se fait par isolement de la bactérie dans les urines.
Il faut en moyenne 3 recherches réalisées 3 jours de suite, sur les urines du matin recueillies à mi-jet avec une restriction hydrique la veille:
– à l’examen direct, il faut rechercher des bacilles acido-alcoolo-résistants (coloration de Ziehl ou apparentée) ;
– si l’examen direct n’est pas contributif, on peut réaliser la culture sur milieu spécial (milieu de Löwenstein Jensen) ;
– sinon l’inoculation au cobaye est réalisée exceptionnellement ;
– une pyurie abactérienne est suspecte et doit faire rechercher une tuberculose.

Imagerie

Echographie des bourses :

Son utilité dans la tuberculose génitale est à discuter. En effet, elle ne permet pas d’identifier de manière absolue un nodule de tuberculose ou une tumeur [19]. Lorsqu’elle est réalisée, elle peut montrer :
– une image hétérogène hypo-échogène ;
– une image diffuse homogène hypo-échogène ;
– des lésions nodulaires hypo-échogènes [32].

Bilan radiologique de tout l’appareil urinaire

L’uro-tomodensitométrie ou l’UIV sont toujours indiquées ainsi qu’une radiographie du thorax à la recherche d’une localisation pulmonaire [19]. Les clichés de l’UIV peuvent mettre en évidence [23]:
– Des images de destruction parenchymateuse : cavernes à contours irréguliers, non homogènes, isolées de l’arbre caliciel, ou reliées à lui par un pertuis ; érosion ou ulcération sur les bords des calices;
– Des lésions de sténose au pied d’un calice (en avant, les cavités peuvent être exclues ou dilatées), ou du bassinet, l’image de rétraction intrahilaire du bassinet est quasi pathognomonique ;
– Les images non spécifiques sont assez polymorphes. Images pseudotumorales: cavernes, poches claires tuberculeuses qui peuvent comprimer, désorienter ou amputer les cavités pyélocalicielles comme une tumeur, déformer les contours du rein, y créant des « encoches » ; distension sans rétrécissement d’aval pour atonie secondaire à l’infection urinaire ou au reflux ; mutité rénale enfin, par destruction ou inhibition au-dessus d’un obstacle ;
– Sur les uretères sont parfois visibles : des images de rétrécissement uniques ou multiples, situés électivement sur la jonction pyélo-urétérale et l’uretère pelvien, mais pouvant réaliser également un aspect de chapelet avec distension plus ou moins importante d’amont ;
– Au niveau de la vessie, si la cystographie est habituellement normale, 3 aspects pathologiques sont possibles :
– Une vessie asymétrique et irrégulière par sclérose pariétale et périvésicale,
– Une vessie arrondie sphérique par hypertrophie du détrusor et atteinte du col,
– Au maximum la petite vessie tuberculeuse irrégulière réduite à quelques cm3 de capacité.
Les clichés permictionnels en fin d’urographie intraveineuse peuvent objectiver des cavernes prostatiques et montrer des lésions de sténose isolée de l’urètre.
Le rein opposé sera toujours examiné avec la plus grande attention. Il peut être normal ou, au contraire, être le siège de lésions spécifiques qui affirment la bilatéralité. Toutefois, les images peuvent prêter à discussion ; ainsi, une distension de la voie excrétrice peut être en rapport avec une lésion bilatérale mais aussi, le fait d’un rétrécissement de l’uretère juxtavésical ou d’un reflux en dehors de toute atteinte du rein sus-jacent.
Ainsi, l’urographie intraveineuse permet-elle non seulement d’apporter des arguments essentiels au diagnostic, mais encore de dresser une véritable cartographie de la tuberculose urogénitale, indispensable pour discuter les indications thérapeutiques.

Diagnostics différentiels

Il faut éliminer :
– Des kystes et les tumeurs de l’épididyme ;
– Les tumeurs du cordon ;
– Les tumeurs testiculaires ;
– Les autres orchiépididymites à germes banaux.

TRAITEMENT

Buts

– Guérir l’infection.
– Eviter les récidives.
– Prévenir les complications
– Prévenir l’apparition des résistances aux antituberculeux.

Moyens et méthodes

Moyens médicaux

Les traitements actuels de la tuberculose sont efficaces dans toutes les formes cliniques de la tuberculose. Ils reposent sur un traitement initial de deux mois, intensif, utilisant quatre drogues : Rifampicine, Isoniazide (INH), Pyrazinamide et Ethambutol. Ce traitement est suivi par quatre mois de traitement allégé ne comportant plus que Rifampicine et Isoniazide, dans le but d’éliminer les bacilles “dormants” intracellulaires [23]. Il est important que le traitement soit suivi sérieusement, sans aucune interruption, la principale cause d’échec étant une mauvaise observance.
Les formes associées : Rifater® (Rifampicine + Pyrazinamide + INH) et Rinifah® (Rifampicine + INH) facilitent cette observance. La durée du traitement sera supérieure à 6 mois en l’absence de Pyrazinamide (9 mois) ou en cas de résistance, d’intolérance ou de mauvaise observance [12] (supérieure ou égale à 1 an de traitement après négativation des cultures).
Il existe une augmentation importante du nombre de bacilles multi-résistants à la rifampicine et à l’isoniazide avec ou non, une résistance aux autres drogues. Dans ces cas, le traitement nécessite l’utilisation d’un minimum de quatre drogues choisies en fonction de l’antibiogramme qui est systématique. On peut, selon le résultat de cet antibiogramme utilisé des quinolones (Ofloxacine, Sparfloxacine, Moxifloxacine, Oxifloxacine), de nouveaux macrolides (Clarithromycine), Acide Para-Amino-salicyclique, des Aminosides (Streptomycine, Amikacyne), la Cyclosérine, la Capreomycine, l’Ethionamide ou la Thiacétazone. Elles sont moins efficaces et souvent plus toxiques que les traitements de première intention. La durée du traitement repose sur la réponse bactériologique. Il peut être de 18 mois ou plus après la négativation des cultures. La sélection de mutants résistants est toujours secondaire à des monothérapies intempestives, consécutives d’une mauvaise prise en charge (mauvaise observance, rupture de stock, combinaisons inappropriées).
En cas d’insuffisance rénale la streptomycine et les autres aminosides doivent être évités si possible.
L’encéphalopathie est une complication peu fréquente de l’Isoniazide. Elle est prévenue par la prescription de Pyridoxine.
La Rifampicine accroît le métabolisme d’un grand nombre de drogues, en particulier les corticoïdes, le Katoconazol, la Cyclosporine et le Tacrolimus qui sont souvent prescrits chez les transplantés. Il faut alors surveiller régulièrement les concentrations de cyclosporine et de Tacrolimus. Elle expose au risque d’inhibition des contraceptifs oraux. Chez les patients VIH positifs, le traitement antirétro-viral interfère parfois avec la Rifampicine. Il est recommandé de donner plutôt de la Rifabutine et la durée du traitement doit être allongée à 9 mois [19, 43].
L’isolement n’est nécessaire avec port de masque pour le malade et le personnel soignant les 15 premiers jours du traitement que si le patient est bacillifère (examen direct positif des crachats).
Surveillance de la tolérance médicamenteuse [19, 43] Le bilan pré-thérapeutique comprend :
– numération-formule sanguine ;
– créatinine, calcul de la clairance de la créatinine ;
– aspartate aminotransférase (ASAT), alanine aminotransférase (ALAT), phosphatases alcalines, bilirubine ;
– acuité visuelle, vision des couleurs ;
– bêta-Human Chorionic Gonadotrophinchez les femmes en âge de procréer. La surveillance est principalement clinique : recherche de troubles visuels, signes d’hépatite aiguë (ictère) ou de neuropathie périphérique. La surveillance biologique et ophtalmologique doit être adaptée au contexte. Pour l’OMS et l’ATS, la surveillance biologique n’est pas systématique en cas de bilan initial normal et en l’absence de facteur de risque d’hépatotoxicité.
La surveillance de l’acuité visuelle et de la vision des couleurs n’est recommandée qu’en cas de traitement par Ethambutol à des doses supérieures à la posologie habituelle ou pendant plus de 2 mois.

Chirurgie

Elle peut consister soit à une biopsie exérèse d’un nodule testiculaire, soit à une épididymectomie et/ou à une orchidectomie. Que ce soit l’épididymectomie, l’orchidectomie, ou l’orchi-épididymectomie, l’abord se fait habituellement par une incision scrotale [31]. Lorsqu’il existe une suspicion de tumeur testiculaire, un abord par voie inguinale est indiqué [19].
La vaginale ne sera pas refermée. Une fermeture incomplète des enveloppes sera effectuée afin d’éviter une abcédation[7].

Indications

Le traitement médical est fait dans tous les cas.
L’indication d’une orchido-épididymectomie se pose en cas d’un abcès caséeux et/ou en présence d’une masse épididymo-testiculaire (funiculite, perte des repères anatomiques, fixation cutanée scrotale) ; ceci dans le cas où ces lésions seraient restées inchangées malgré la prise correcte d’une poly-chimiothérapie.
Une biopsie exérèse ou nodulectomie est indiquée en cas de présence d’un nodule.
La cryo-congélation du sperme est indispensable.

Table des matières

Introduction
I. Rappels
1 Rappels anatomiques
1.1 Testicule
1.2 L’épididyme
1.3. Vascularisation
1.3.1 Les artères
1.3.2 Les veines
1.3.3. Les lymphatiques
1.3.4. L’innervation
1.4. Rappels épidémiologiques
1.5. Physiopathologie
II. Diagnostic
1. Diagnostic positif
1.1. Circonstance de découverte
1.2 Examen clinique
1.2.1 Signes généraux
1.2.2 Signes physiques
1.3 Examens complémentaires
1.3.1. Examens anatomo-pathologiques
1.3. 2. Recherche de Bacille de Koch dans les urines
1.3.3 Imagerie
1.3.3.1. Echographie des bourses
1.3.3.2 Bilan radiologique de tout l’appareil urinaire
1.3.3 Diagnostics différentiels
III.Traitement
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Moyens médicaux
2.2 Chirurgie
3. Indications
IV Nos observations
V Discussion
1. Données épidémiologiques
1.1 Prévalence
1.2. Ages
1.3. Professions et niveau socio-économique
2. Aspects diagnostics
2.1. Aspects cliniques
2.1.1. Antécédents
2.1.2. Délai moyen de consultation
2.1.3. Atteinte isolée
2.1.4. Examen physique
2.2. Aspects paracliniques
2.2.1. Biologie
2.2.2. VIH et tuberculose
2.2.3. Imagerie
2.2.4. Recherche d’autres localisations
3. Aspects thérapeutiques
3.1. Traitement chirurgical
3.2. Evolution après traitement chirurgical
V.3.3. Examen anatomopathologique
V.3.4. Traitement médical
V.4. OET et infertilité
VI. Conclusion
VII. Références