Ventilation non-invasive à deux niveaux de pression

La ventilation non-invasive à deux niveaux de pression (VNI-2P) est une assistance ventilatoire mécanique qui permet d’assister, ou de suppléer, le travail des muscles respiratoires du patient. Ceci par l’application de deux niveaux de pression : une pression inspiratoire positive (PIP ; en anglais Inspiratory Positive Airway Pressure : IPAP) et une pression expiratoire positive (PEP ; en anglais Expiratory Positive Airway Pressure : EPAP). L’objectif est d’améliorer les échanges gazeux, par l’augmentation de la ventilation alvéolaire et le recrutement pulmonaire (Reychler, Roeseler & Delguste, 2014).

La VNI-2P se caractérise par différents éléments :
a) L’interface patient-ventilateur
L’application de la VNI-2P s’effectue via une interface non-invasive. Celle-ci peut être sous la forme d’un masque facial, masque nasal, casque (interface couvrant toute la tête du patient) ou encore d’un embout buccal (Georges, Vignaux & Janssens, 2010).

Dans le cadre de notre travail de bachelor, nous n’utiliserons pas d’interface.

b) Le mode ventilatoire
L’assistance ventilatoire mécanique se caractérise généralement par trois modes ventilatoires :
– Mode contrôlé (Mode T ou timed) : mode ventilatoire où la fréquence respiratoire est entièrement déterminée par les valeurs pré-réglées sur le ventilateur (Georges et al., 2010).
– Mode assisté contrôlé intermittent (Mode ST ou spontaneous timed) : mode ventilatoire où la fréquence respiratoire totale est déterminée par la fréquence spontanée du patient et la fréquence pré-réglée du ventilateur. Celui-ci assure une fréquence respiratoire minimale. (Reychler et al., 2014).
– Mode spontané (Mode S ou spontaneous) : mode ventilatoire où la fréquence est entièrement déterminée par le patient (Reychler et al., 2014).

Dans le cadre de notre travail de bachelor, nous utiliserons le mode spontané.

c) Les paramètres réglés :
– PEP (Pression expiratoire positive) ou EPAP : niveau de pression positive maintenu pendant la phase expiratoire du patient. Il permet d’améliorer l’oxygénation par le recrutement des territoires alvéolaires. Par ailleurs, en présence d’une pression expiratoire positive intrinsèque (PEPi), l’optimalisation du niveau de PEP permet de faciliter le déclenchement de la phase inspiratoire (Reychler et al., 2014 ; Brunner, Lyazidi, Richard & Brochard, 2012).
– PIP (pression inspiratoire positive) ou IPAP : niveau de pression positive maintenu pendant la phase inspiratoire du patient. Sur la plupart des ventilateurs, la différence entre les niveaux de PIP et de PEP définit le niveau d’assistance inspiratoire ou d’aide inspiratoire (AI). Elle permet de diminuer le travail respiratoire du patient et d’améliorer la ventilation alvéolaire (Reychler et al., 2014).
– Seuil de sensibilité du trigger inspiratoire : niveau de l’effort inspiratoire que doit fournir le patient pour déclencher l’aide inspiratoire (AI). Un réglage optimal doit éviter les autodéclenchements et les efforts inspiratoires non récompensés.
– Pente de pressurisation : temps utilisé par le ventilateur pour passer du niveau de PEP au niveau de PIP. La pente inspiratoire est adaptée en fonction de l’intensité de l’effort inspiratoire du patient.
– Sensibilité du trigger expiratoire : seuil de sensibilité expiratoire qui correspond à la consigne de passage de la phase inspiratoire à la phase expiratoire. Cette consigne est exprimée en pourcentage du débit inspiratoire de pointe (DIP). Lorsque le ventilateur atteint cette consigne, il arrête de pressuriser pour passer à la phase expiratoire. Cette valeur est généralement réglée par défaut à 25% du DIP (Reychler et al., 2014).

Types de ventilateurs

On définit généralement trois types de ventilateurs :

a) Ventilateurs lourds de réanimation
Types de ventilateurs exclusivement utilisés dans les unités de soins aigus. D’une manière générale, ils se caractérisent par :

– une alimentation en gaz (air + oxygène) (Thille et al., 2007), capable de délivrer une FiO2 (Fraction inspiratoire en Oxygène) comprise entre 21% et 100% (Volsko, Chatburn & ElKhatib, 2016)
– un circuit à double-branche, l’une pour l’inspiration et l’autre pour l’expiration. Cette configuration permet de mesurer un volume courant expiré (Georges et al., 2010) et de limiter la ré-inhalation du CO2 (Dioxyde de carbone) (Volsko et al., 2016)
– différents modes ventilatoires volumétriques et barométriques, ainsi que certains modes non conventionnels, comme les modes proportionnels ou asservies (Volsko et al., 2016)
– différentes alarmes à disposition (fuites, volume courant, pression plateau, pression crêtes) (Volsko et al., 2016)
– un large écran d’affichage, permettant le suivi des paramètres et des différentes courbes de ventilation, ainsi que des valeurs numériques (Volsko et al., 2016)

b) Ventilateurs intermédiaires
Types de ventilateurs souvent utilisés lors de transport de patients (Damm, Clabault, Lamia & Richard, 2003), qui se caractérisent par :
− l’utilisation d’une turbine pour générer une pressurisation avec de l’air ambiant
− la capacité à fournir de l’oxygène avec une FiO2 comprise entre 21% et 100% (Damm et al., 2003)

c) Ventilateurs de domicile
Type de ventilateurs pouvant être utilisés à domicile et en milieu hospitalier, se caractérisant par :
− l’utilisation d’une turbine ou d’un soufllet pour générer une pressurisation avec de l’air ambiant (Georges et al., 2010)
− l’incapacité à délivrer une FiO2 élevée et précise (Scala & Naldi, 2008)
− l’utilisation d’un circuit mono-branche (dans la majorité des cas) : présence d’une valve de fuite intégrée au circuit ou au niveau de l’interface (Georges et al., 2010)
− une taille plus petite et un poids plus léger (Georges et al., 2010).
− moins de paramètres réglables que les ventilateurs lourds de réanimation (réglage de la FiO2) (Volsko et al., 2016).

Le circuit respiratoire du ventilateur est relié au patient via une interface invasive (ex: tube de trachéotomie) ou non-invasive (ex : masque) (Gregoretti, Navalesi, Carlucci & Pelosi, 2013). L’utilisation d’une valve positionnée sur le circuit du ventilateur (position proximale au patient) ou intégrée sur l’interface (masque venté), permet l’évacuation des gaz exhalés (Georges et al., 2010).

Dans le cadre de notre travail, nous nous sommes intéressées à la problématique de la nébulisation associée aux ventilateurs de domicile équipés de circuit respiratoire monobranche, avec valve de fuite intégrée.