Vascularisation, drainage lymphatique et innervation

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Hormonothérapie

Le traitement hormonal vise à annuler la sécrétion androgène ou à s’opposer à l’effet des androgènes. L’hormono-sensibilité existe pour plus de 80% des cancers de la prostate, mais elle n’est ni définitive, ni absolue, ni constante.

Suppression des androgènes testiculaires, ou castration

Elle peut être faite de manière chirurgicale ou médicale
• La castration chirurgicale Les techniques sont :
– L’orchidectomie : qui enlève le bloc épididymo-
testiculaire par ligature des éléments du cordon. L’abord chirurgical est le plus souvent scrotal par une incision médiane sur le raphé médian ou deux incisions latérales horizontales.
– La pulpectomie qui consiste à enlever la pulpe testiculaire laissant en place l’albuginée qui est refermée. Il persiste ainsi dans les bourses en postopératoire un élément appendu au cordon (albuginée et hématome) donnant l’aspect de persistance des testicules qui ont seulement diminué de volume. Les résultats de la pulpectomie sont alors équivalents à ceux de l’orchidectomie.
– Une orchidectomie sous épididymaire peut être réalisée. Le testicule est clivé de l’épididyme qui est laissé en place. L’effet cosmétique est identique à celui de la pulpectomie, en supprimant le risque de laisser en place des cellules de Leydig. Les complications de la castration chirurgicales sont rares (hématome, orchite, orchi-épididymite, abcédation). Les effets secondaires sont constants, mais d’intensité variable selon les individus. Ils sont liés à la suppression androgénique :
o survenue progressive d’une dysfonction érectile et d’une baisse de la libido (certains malades décrivent un certain degré d’activité sexuelle) ; o bouffées de chaleur chez un demi à deux tiers des hommes ; o troubles de l’humeur ou syndrome dépressif. Cette morbidité peut se majorer si un traitement anti-androgène est associé à la pulpectomie pour assurer un blocage androgénique complet, d’autant plus qu’elle est précoce et prolongée.
• La castration médicale
Elle est réalisée par inhibition de la synthèse de LH par les agonistes de la LH- RH. Ces produits entrainent une stimulation initiale de la sécrétion des hormones gonadotropes, puis en deux à quatre semaines, une inhibition de cette sécrétion aboutissant à un hypogonadisme. L’action agoniste initiale peut être combattue par l’administration initiale ou simultanée d’un anti androgène (indispensable en cas de cas de métastases rachidiennes pour éviter une atteinte médullaire). Les agonistes de la LH-RH disponibles sur le marché sont :
– Triptoréline (DECAPEPTYL), forme mensuelle ou trimestrielle
– Leuproréline (ENANTONE), forme mensuelle ou trimestrielle et semestrielle
– Buséréline (BIGONIST), forme bimensuelle, peu utilisée
– Goséréline (ZOLADEX), forme mensuelle ou trimestrielle
• Inactivation des androgènes
Elle est obtenue par les anti-androgènes qui inhibent l’action des androgènes au niveau des organes cibles. Les anti-androgènes sont de deux types : stéroïdiens et non stéroïdiens.
– Anti-androgènes stéroïdiens :
Ils sont représentés par l’acétate de cyprotérone (ANDROCUR), qui possède une double action périphérique et centrale (diminue la sécrétion de LH).
– Anti-androgènes non stéroïdiens :
Ils ont une action périphérique : le flutamide (EULEXINE), le nulitamide (ANANDRON) et le bicalutamide (CASODEX). Les castrations chirurgicales, anti-androgènes et agonistes de la LH-RH représentent les principales formes d’hormonothérapie. Les autres traitements hormonaux sont moins utilisés, ou utilisés comme traitements adjuvants.

Indications

Elles sont à discuter en fonction :
• du stade du cancer.
• de sa différenciation.
• de l’âge du patient.
• de la symptomatologie.

Cancer localisé (stades T1, T2, N0, M0)

La prise de décision thérapeutique à propos des cancers localisés de la prostate doit tenir compte de l’âge, de l’espérance de vie du patient (présence ou non de comorbidité réduisant l’espérance de vie à dix ans au moins), du stade de la tumeur, de son degré de différenciation histologique et du taux sérique de PSA. Tous ces points doivent être documentés avant la prise de décision d’un traitement à visée curative.

Espérance de vie supérieur à 10ans

– Chez les patient dont leurs Espérance de vie supérieur à 10ans en bon état général, ayant une tumeur de stade clinique T1b, T1c ou T2 le choix du traitement devrait tenir compte des facteurs pronostiques particuliers du patient (âge, grade de la tumeur, présence de comorbidités).
Les différentes options sont :
-prostatectomie radicale ou radiothérapie.
-sujet jeune :tumeur de faible volume : surveillance active

Espérance de vie inferieur à 10ans

La surveillance active est possible pour les patients asymptomatiques dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans et traitement différé -Moyen physique :Radiothérapie

Cancer localement avancé (T3, T4, N0-1, M0)

Il existe une absence de standard thérapeutique recommandé dans les cancers de la prostate localement avancés. Les différentes options sont : traitement combiné par radiothérapie et hormonothérapie, une surveillance avec traitement différé, une prostatectomie suivie d’hormonothérapie dans des cas sélectionnés et un traitement hormonal isolé.
– Stade T3, N0 :
L’association hormonothérapie-radiothérapie est actuellement le traitement de référence, avec une hormonothérapie débutée avant la radiothérapie. Une hormonothérapie prolongée après la radiothérapie semble bénéfique. L’irradiation de la prostate est encadrée par un traitement hormonal qui débute un mois avant les rayons et qui se poursuit 3 ans après. Une prostatectomie radicale peut être proposée en cas de T3 limité de bas grade ou atteinte tumorale microscopique extemporanée des ganglions ilio- obturateurs. Le traitement sera éventuellement complété par une radiothérapie et /ou une hormonothérapie. Une surveillance régulière est de mise chez les patients âgés non symptomatiques ou lorsque l’espérance de vie est limitée ou chez les patients refusant les effets secondaires des traitements proposés. Une hormonothérapie est proposée lors de la progression de la maladie.

Cancers métastatiques

Cancers métastatiques Hormonosensibles

Hormonothérapie par castration et/ou anti-androgène si la patient est symptomatique. La surveillance active est possible pour les patients asymptomatiques dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans. Cancer avec atteinte ganglionnaire :
– Le traitement de référence est l’hormonothérapie par castration chirurgicale, agonistes de la LH-RH ou antagonistes de la LH-RH.
– La surveillance active peut être proposée aux patients asymptomatiques dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans.
Cancer avec métastases osseuses :
En plus de l’hormonothérapie, il faut associer :
– Un traitement par l’acide zolédronique, afin de prévenir les complications osseuses.
– Des traitements palliatifs comme la radiothérapie métabolique, la radiothérapie externe, l’utilisation adéquate des antalgiques en cas de métastases osseuses symptomatiques.
– Une chirurgie ou une radiothérapie décompressive couplée à une corticothérapie à fortes doses sont indiquées en urgence, en cas de symptômes neurologiques en particulier d’origine rachidienne.

Cancers résistants à la castration

L’hormono-résistance est définie par la reprise évolutive biologique et/ou clinique du cancer malgré une castration efficace. Le terme d’hormono-résistance apparait actuellement obsolète depuis l’émergence des nouvelles hormonothérapies (abiratérone, MDV 3100) permettant d’obtenir une baisse de plus de 50% du PSA chez plus de la moitié ayant échappé à toutes les manipulations hormonales antérieurement disponibles. Il convient dorénavant d’utiliser le terme de résistance à la castration. Elle survient en moyenne dans un délai de 18 mois après la mise en route de la déprivation androgénique. Plusieurs procédures
peuvent être réalisées dans ce cas :
o Blocage androgénique complet : en rajoutant un anti-androgène à l’agoniste de la LHRH (ou à la pulpectomie). Une réponse biologique est obtenue dans 60 à 80% des cas pour une durée médiane de réponse de 4 à 6 mois. Après progression sous blocage androgénique complet, la règle actuelle est de chercher un syndrome de retrait des anti-androgènes. o Le syndrome de retrait Il a été rapporté initialement avec le flutamide en 1993 et il est observé avec les anti-androgènes (bicalutamide) et l’acétate de mégestrol. Il constitue une découverte importante pour la compréhension de la biologie de la résistance à la castration. Approximativement, un tiers des patients présentent une baisse de plus de 50% de la valeur du PSA à l’arrêt des anti-androgènes, avec une durée médiane de 4 mois.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappel anatomique
1.1. Situation
1.2. Rapports
2.3. Vascularisation, drainage lymphatique et innervation
2.3.1. Vascularisation
2.3.2. Drainage lymphatique
2.3.3. Innervation
3. Anatomie zonale
3. Épidémiologie.
4. Facteurs de risque
4.1. Facteurs hormonaux
4.2. Facteurs environnementaux (alimentation et autres)
4.3. Variations géographiques et ethniques
4.4. Variations avec l’âge
4.5. Variations de l’incidence, de l’âge au diagnostic au cours du temps
5. Aspects diagnostiques du cancer de la prostate
5.1. Circonstances de découverte
5.1.1. Cancer révélé par des troubles du bas appareil
5.1.2. Cancer révélé par des métastases
5.1.3. Découverte fortuite lors d’un examen systématique
5.1.4. Toucher rectal
5.1.5. Élévation du taux de PSA total
5.1.6. Découverte histologique
5.1.7. Découverte d’un nodule hypoéchogène à l’échographie prostatique endorectale
5.2. Examen clinique
5.3. Evaluation du terrain et de l’état général du patient
5.4. Examens paracliniques
5.4.1. Examen biologique
5.4.2. Échographie endorectale
5.4.3. Ponction biopsie et examen anatomo- pathologique
5.4.3.1. Ponction-biopsie prostatique (PBP)
5.4.3.2. Examen anatomo-pathologique
5.3. Bilan d’extension
5.3.1. Bilan de l’extension locale
5.3.1.1. Le toucher rectal
5.3.1.2. L’échographie endorectale
5.3.1.3. La tomodensitométrie pelvienne
5.3.1.4. IRM pelvienne avec antenne endorectale
5.3.2. Recherche de métastases ganglionnaires
5.3.3. Recherche de métastase osseuse
5.3.3.1. Radiographies standards
5.3.3.2. Scintigraphie osseuse
5.3.3.3. IRM
5.3.4. Reste du bilan d’extension
5.3.4.1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
5.3.4.2. Evaluation de l’atteinte pulmonaire
5.3.4.3. Evaluation de l’atteinte hépatique
5.4. Classifications des cancers de la prostate
6. Rappels thérapeutiques : indications de la prostatectomie radicale
6.1. Buts
6.2. Les méthodes thérapeutiques.
6.2.1. La prostatectomie radicale rétro-pubienne
6.2.2. Prostatectomie radicale par voie périnéale
6.2.3. Traitement adjuvant à la prostatectomie radicale
6.2.3.1. Radiothérapie
6.2.3.2. Hormonothérapie
6.2.3.2.1. Suppression des androgènes testiculaires, ou castration
6.3. Indications
6.3.1. Cancer localisé (stades T1, T2, N0, M0)
6.3.1.1. Espérance de vie supérieur à 10ans
6.3.1.2. Espérance de vie inferieur à 10ans
6.3.2. Cancer localement avancé (T3, T4, N0-1, M0)
6.3.3. Cancers métastatiques
6.3.3.1. Cancers métastatiques Hormonosensibles
6.3.3.2. Cancers résistants à la castration
1. Cadre d’étude
2. Patients et méthode
2.1. Population d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
3. Méthode
3.1. Type d’étude
3.2. Paramètres étudiés
4. Résultats
4.1. Epidémiologie
4.1.1. Fréquence
4.1.2. Répartition selon l’âge
4.1.3. Répartition selon le terrain
4.1.4. Les manifestations révélatrices
4.2. Examen clinique
4.2.1. Le délai de consultation
4.2.2. Le toucher rectal
4.2.3. Le reste de l’examen clinique
4.3. Résultats des examens biologiques
4.3.1. PSA
4.3.2. PSA libre/PSA total
4.3.3. Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
4.3.4. La numération formule sanguine (NFS)
4.3.5. Fonction rénale
4.3.6. La calcémie
4.4. Les résultats des examens d’imagerie médicale
4.4.1. Echographie des voies urinaires
4.4.3. Radiographie du thorax
4.4.4. Radiographie standard du squelette axial
4.4.6. TDM pelvienne
4.4.7. L’IRM
4.4.8. Scintigraphie osseuse
4.4.9. Autres examens d’imagerie
4.5. Résultats anatomo-pathologiques.
4.5.1. Diagnostic anatomopathologique
4.5.2. Types anatomopathologiques
4.5.3. Classification de l’ISUP
4.6. Traitement
4.6.1. L’anesthésie
4.6.2. Méthodes thérapeutiques
4.6.2.1. La chirurgie
4.6.2.2. L’hormonothérapie médicale
4.6.2.3. La radiothérapie
4.6.2.4. La chimiothérapie
4.6.2.5. Traitements associés
4.6.3. En postopératoire
4.6.4. La durée d’hospitalisation
4.7. Suivi des patients
DISCUSSION
5. Discussion
5.1. Les aspects épidémiologiques
5.2. Les manifestations révélatrices
5.3. Les valeurs du PSAT
5.4. Les aspects anatomopathologiques
5.5. Le bilan d’extension
5.6. Le traitement
5.7. Le devenir des patients
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE