VALVES DE L’URETRE POSTERIEUR

Configuration interne

Structure de la paroi urétrale L’urètre est formé de trois tuniques :  Une tunique interne : la muqueuse qui renferme les glandes de LITTRE siège d’urétrites chroniques, et l’orifice des glandes de COOPER ou de MERY.  Une couche moyenne : tunique vasculaire et érectile donnant naissance au corps spongieux et formée de faisceaux conjonctivo-élastiques.  Une couche externe : constituée par la musculeuse organisée en deux plans musculaires lisses disposés en une couche interne de fibres longitudinales et une autre externe de fibres circulaires. L’orifice urétral : (col vésical) Il est circulaire, situé au sommet de la base de la vessie, à 2 ou 3cm en avant et en dedans des méats urétéraux. Il forme avec eux le trigone de Lieutaud.

L’urètre prostatique

Il présente au niveau de sa paroi postérieure le Veru Montanum. L’extrémité supérieure de ce dernier est prolongée par les freins du Veru et dont l’hypertrophie persistante serait responsable des valvules urétrales, alors que son extrémité inférieure forme la crête urétrale. Au sommet du Veru Montanum s’ouvre l’utricule prostatique avec de chaque coté les méats des canaux éjaculateurs. L’urètre prostatique est entouré à son origine par un anneau de fibres musculaires lisses en continuité en haut avec la couche circulaire de la vessie et formant le sphincter interne de l’urètre. A sa terminaison, l’urètre prostatique est entouré d’un deuxième anneau musculaire strié qui forme le sphincter externe de l’urètre étendu sur tout l’urètre membraneux. 

L’urètre membranacé

Il présente le prolongement de la crête urétrale et des plis longitudinaux. En endoscopie, il apparaît fermé par la contraction des fibres annulaires du sphincter strié. 10 II-2-4: L’urètre spongieux Il présente aussi, à l’état de vacuité, des plis longitudinaux. Au niveau du sinus bulbaire, sont visibles les ostiums des glandes bulbo- urétrales (Glandes de Cowper). Sur toute sa longueur, l’urètre est parsemé de petites dépressions : les lacunes urétrales de Morgani dans lesquelles s’ouvrent les glandes urétrales. Au niveau du gland, l’urètre se dilate pour former la fosse naviculaire, présentant un repli muqueux transversal, la valvule de la fosse naviculaire (1 à 2 cm en arrière de l’ostium externe). La valvule de Guérin : c’est un repli muqueux transversal sur la face dorsale, situé à 1 – 2 cm du méat urétral. Figure n° 3 : Structures péri urétrales et configuration interne de l’urètre masculin [74] . 1 .Vésicule séminale et canal déférent 2. Veru Montanum 3. Prostate 4. Utricule 5. Orifices des canaux éjaculateurs 6. Diaphragme urogénital 7. Glande de Cowper 8. Canal de la glande de Cowper 9. Orifices des canaux de Cowper 10. Urètre bulbaire 11. Corps spongieux 12. Urètre pénien 13. Méat urétral 14. Fossette naviculaire 15. Corps caverneux 16. Glandes de Littré 17. Urètre membranacé 18. Orifices des canaux prostatiques 19. Canaux prostatiques 20. Col vésical 

Rapports de l’urètre

Ces rapports sont différents selon qu’il s’agit de l’urètre prostatique, membranacé ou spongieux :  Partie prostatique Entourée à son origine par le sphincter interne de la vessie, cette portion est directement en rapport avec la prostate, l’utricule prostatique et les canaux éjaculateurs.  Partie membranacée L’urètre traverse le diaphragme uro-génital dans sa partie antérieure et répond successivement de bas en haut aux éléments suivants : o Fascia supérieur du diaphragme uro-génital. o Plan musculaire moyen, constitué du sphincter strié ou sphincter externe de l’urètre. o Fascia inférieur du diaphragme uro-génital, d’où il est en rapport avec :  En avant : – La symphyse pubienne (à environ 15 mm). – La veine dorsale profonde du pénis. – La partie inférieure du plexus vésical.  En arrière : – Le muscle transverse profond du périnée. – La face antérieure de l’ampoule rectale.  Latéralement : – Les rameaux nerveux contenant les nerfs érecteurs. – Les bords médiaux des muscles élévateurs de l’anus.  Partie spongieuse La partie spongieuse est en rapport avec : les corps caverneux, l’aponévrose moyenne du périnée, les muscles périnéaux dont le muscle caverneux, les muscles ischio-caverneux, le muscle superficiel et profond du périnée. 13 Figure n° 5 : Coupe frontale du petit bassin et rapports de l’urètre prostatique et membranacé [19] . 1. Conduit déférent 2. Fascia vésical 3. Plexus veineux vésical 4. Fascia pariéto-pelvien 5. Membrane obturatrice 6. Muscle obturateur interne 7. Plexus veineux prostatique 8. Muscle releveur de l’anus 9. Artère, veine et nerf honteux 10. Muscle transverse profond du périnée 11. Corps caverneux 12. Muscle ischio-caverneux 13. Ostium urétérique 14. Trigone vésical 15. Prostate 16. Follicule séminal 17. Urètre membranacé 18. Partie spongieuse 19. Corps spongieux 20. Muscle bulbo-spongieux.

Vascularisation-Innervation

Artères : La partie prostatique est vascularisée par les branches vésico-prostatiques des artères vésicales inférieures et hémorroïdales moyennes. La partie membranacée est vascularisée par les artères rectales moyennes et vésicales inférieures. La partie spongieuse est vascularisée par l’artère du bulbe du pénis et par les artères profondes et dorsales du pénis (branches de l’artère pudendale). 14  Drainage veineux [19] Elles sont collatérales aux artères et se jettent selon le segment dans la veine dorsale profonde de la verge et les plexus veineux péri prostatiques (plexus de Santorini, plexus séminal).  Drainage lymphatique [19] Ils sont tributaires des : – Collecteurs de la prostate pour la partie prostatique. – Ganglions iliaques (internes et externes) et hypogastriques pour l’urètre membranacé. – Ganglions iliaques externes et inguinaux pour la partie spongieuse.  Innervation [19] – l’urètre postérieur et le bulbe urétral sont innervés uniquement par le plexus hypogastrique par l’intermédiaire des plexus vésicaux et prostatiques. – L’urètre spongieux est innervé par le nerf honteux interne, rameau bulbo-urétral du nerf périnéal et le nerf dorsal de la verge. III. Rappel embryologique de l’urètre masculin Les troubles du développement prénatal engendrent des malformations congénitales et constituent une cause de la mortalité périnatale (20%), et de la morbidité post-natale [40] . Le bas appareil comprend deux parties qui différent fondamentalement par leur origine embryologique : – La vessie et l’urètre postérieur qui dérivent du sinus uro-génital – L’urètre antérieur dont le développement est solidaire des organes génitaux externes.

Développement de l’urètre postérieur 

L’embryon comporte une région terminale commune au canal intestinal et au canal uro-génital appelée le cloaque dont l’abouchement extérieur est délimité par la membrane cloacale [40] . 15 Le septum uro-rectal va diviser le cloaque en sinus uro-génital primitif (ventral) et en rectum (dorsal) entre la 4ème et la 6ème semaine [40] . Le sinus urogénital (SUG) primitif est à l’origine de la vessie, de l’urètre pelvien et d’une expansion inférieure: le sinus uro-génital définitif [40] . Le SUG reçoit à sa face postérieure les deux canaux de Wolff qui délimitent une zone urinaire supérieure et génitale inférieure [40] . Vers la fin de la 5ème semaine de la vie intra –utérine, la partie terminale de chaque canal de Wolff donne naissance à un bourgeon urétéral. Le développement de la paroi postérieure du SUG va faire remonter en haut et en dehors les orifices urétéraux, alors que les abouchements des canaux de Wolff restent fixes. Ce modelage fait ouvrir les uretères dans la vessie et les canaux de Wolff dans l’urètre postérieur [86] . Pendant le deuxième mois de la vie intra-utérine l’éminence de Muller devient le Veru Montanum qui divise le SUG en une zone urinaire et une zone génitale. De ces deux zones sont issus respectivement l’urètre sus-montanal d’une part, l’urètre sous-montanal et membranacé d’autre part [93] . Selon Watson [90] les VUP sont dues à une phase arrêtée dans le développement normal du Veru Montanum. Pour Stephens [132] les VUP étaient les résultats de l’intégration anormale des canaux de Wolf.