Validation d’EVENDOL, une échelle comportementale de douleur pour l’enfant
de moins de 8 ans, en post opératoire

La douleur et ses conséquences

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage ». La définition de l’International Association of the Study of Pain (IASP) est à l’heure actuelle celle adoptée par tous. Elle regroupe en une phrase les différents aspects que recouvre la douleur. Au total, il est possible de différentier 4 composantes à la douleur : – sensori-discriminative (mécanisme faisant intervenir les voies de la sensibilité), – émotionnelle (la perturbation des affects générée par la douleur), – cognitive (le sens que la personne donne à la douleur), – comportementale (les conséquences que la douleur engendre). D’autre part, la définition de l’IASP suggère la possibilité de l’existence d’une douleur, même en l’absence de lésion tissulaire visible, aspect fréquemment observé en douleur chronique. Cette dernière notion suggère l’existence de différents mécanismes à l’origine de différents types de douleur. En effet, il est possible de différencier 4 types de douleur : – nociceptive : mécanisme le plus connu et le plus fréquent (douleur lors d’un traumatisme, d’un vaccin…), par excès de stimulation des nocicepteurs. – neuropathique : mécanisme moins connu, lié à un dommage nerveux, persistant ou non. L’exemple donné le plus souvent est celui de la douleur liée au membre fantôme ou la névralgie post zostérienne. – Mixte – Fonctionnelle, sans substratum organique. 26 Quelque soit l’origine, le mécanisme ou le type de douleur ressentie, sa présence est à l’origine de modifications et de conséquences, notamment lorsqu’elle est provoquée par les soins médicaux (pansements, réanimation, chirurgie…). Il est démontré à l’heure actuelle que la douleur est ressentie dès le plus jeune âge, avec des voies de la douleur fonctionnelles in utero dès 25 semaines d’aménorrhée (34). Et dès les premiers instants de la vie, il existe un phénomène de mémorisation de la douleur, inconscient (26 ; 53). Ce phénomène de mémorisation est à l’origine de modifications physiologiques (neuroplasticité) et comportementales (4 ; 5 ; 22 ; 27 ; 28 ; 47). En 2002, l’équipe de Taddio démontre que les nouveau-nés exposés à des gestes douloureux répétés dans les premières heures de vie, adoptent un comportement d’anticipation lors d’un évènement douloureux ultérieur (53). En effet, lors du test de guthrie, 21 enfants nés de mère diabétique, ayant subit des dextros répétés dans les premières heures de vie, réagissaient de manière plus intense dès la désinfection cutanée, et leurs cris et pleurs pendant la ponction étaient plus intenses que dans le groupe contrôle. Ces résultats complètent ceux de Fitzgerald en 1989 (22) prouvant que le prématuré ayant subit des évènements nociceptifs modifie ses réactions aux stimuli douloureux ultérieurs. La sensibilisation périphérique et centrale modifie les réponses aux épisodes douloureux suivants, avec des conséquences sur le développement cognitif et comportemental (4 ; 27 ; 28). Toutes ces données sont à l’origine d’une prise de conscience de la nécessité de prendre en charge la douleur, même chez le nouveau-né. Certaines recommandations américaines (8) soulèvent d’ailleurs le fait que la douleur est toujours insuffisamment traitée et que l’absence de traitement est à l’origine de conséquences à la fois physiques, morales, sociales et financières. Les autorités de santé publique ont émis des recommandations afin de prendre en charge au mieux la douleur de l’enfant et de l’adulte. Cette réflexion éthique a donc été légiférée avec désormais une obligation légale pour chaque soignant de « réduire au minimum les agressions physiques ou émotionnelles de la douleur » (charte de l’enfant 27 hospitalisé, article 4, 2004), et « de s’efforcer en toutes circonstances de soulager les souffrances de son malade » (code de déontologie médicale). 

Recommandations sur la prise en charge de la douleur : importance de l’évaluation

De nombreuses études ont démontré que la prise en charge de la douleur passe d’abord par une étape d’évaluation. En effet, l’administration d’antalgiques est directement corrélée au score établi par une échelle d’évaluation (10 ; 16 ; 41 ; 45). Selon les recommandations de l’ANAES en 2000 (2), la prescription d’antalgiques doit être adaptée à l’évaluation de la douleur de l’enfant et à son évolution. Cette évaluation, étape princeps de la prise en charge (21), est souvent une des difficultés rencontrées par les équipes soignantes, notamment chez l’enfant. L’existence d’un doute sur la réalité de la douleur est à l’origine d’un frein à l’administration d’antalgiques (1). Une évaluation objective permet donc de dire si l’enfant est douloureux, et cette évaluation nécessite des outils validés en fonction de l’âge et des indications (2 ; 60). Le gold standard de l’évaluation est l’auto-évaluation, c’est-à-dire l’évaluation de la douleur par l’enfant lui-même (1 ; 2 ; 60). Lorsque l’enfant ne peut pas s’exprimer, soit parce qu’il est trop jeune, soit parce qu’il est en incapacité de le faire, l’évaluation devient alors dépendante du soignant, c’est ce que l’on appelle l’hétéroévaluation. La littérature suggère une sous estimation du niveau de douleur par les infirmier(e)s, les médecins et même par les parents (31 ; 40 ; 50), lorsqu’elle n’est pas évaluée de façon objective. Il est donc nécessaire là encore de disposer d’un outil, afin de s’assurer de l’existence d’une douleur, d’apprécier son intensité, d’évaluer l’effet de l’intervention thérapeutique et ainsi de partager un même référentiel. En 2007, l’équipe de Von Baeyer (60) fait le point sur les différentes échelles disponibles chez l’enfant de 3 à 18 ans, et précise leur 28 emploi. Pour cela, ils ont réalisé une grande méta-analyse. Pour chaque échelle, ils ont analysé tous les articles de validation et ont déterminé les qualités et les critères de validation de chacune en fonction des résultats. Ainsi, l’échelle FLACC est celle à utiliser pour la période post opératoire hospitalière. L’évaluation est donc une étape primordiale et obligatoire (loi du 4 mars 2002, article L1110-5) pour la bonne prise en charge d’un enfant douloureux, et la traçabilité de cette évaluation est exigée (Critères d’accréditation V2010, décembre 2011). 

Evaluation de la douleur post opératoire

La chirurgie est un acte médical à l’origine de douleurs intenses et plus ou moins prolongées. L’enfant, généralement, peu ou pas symptomatique, notamment lors des chirurgies programmées, est confronté à une expérience douloureuse occasionnée par le corps médical. Il est donc évident, que la prise en charge de la douleur doit être un des principaux axes thérapeutiques post opératoires. Le comité d’experts de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation, dans leurs recommandations formalisées de 2008 (48) précise que la réhabilitation est plus rapide et de meilleure qualité lorsqu’un patient n’est pas douloureux en post opératoire, ce qui diminue ainsi la morbi-mortalité associée. La gestion de la douleur post opératoire passe aussi par l’identification, la localisation et l’évaluation de l’intensité de la douleur (6). Les échelles actuellement recommandées par l’ANAES (3) sont : – L’échelle FLACC : Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (39 ; 42; 59): échelle validée de 2 mois à 7 ans, utilisable de la naissance à 18 ans. Elle est validée aussi chez le sujet handicapé. Cette échelle comporte 5 items comportementaux simples 29 (Visage, positions de jambes, activité, pleurs, consolabilité). Le score varie de 0 à 10, avec un seuil thérapeutique admis pour 3/10. Elle est l’échelle recommandée sur le plan international (60). – L’échelle CHEOPS: Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (38). Echelle validée de 1 à 7 ans, comportant 6 items comportementaux (pleurs, visage, verbalisation, torse, touche la plaie, jambes). Score allant de 4 à 13, avec un seuil de traitement fixé à 8/13. – L’échelle OPS : Objective Pain Scale (13). Echelle validée de 8 mois à 13 ans, utilisable dès l’âge de 2 mois. Elle comporte 5 items, dont 4 comportementaux (pleurs, mouvements, comportement, expression verbale et corporelle), associés à la pression artérielle. Le score s’étend de 0 à 10, avec un seuil thérapeutique admis pour 3/10. Souvent utilisée sans l’item pression artérielle, le seuil de traitement est à 2/8. – L’échelle Barrier-Amiel-Tison (7): échelle validée de 1 à 7 mois, utilisable de 0 à 3 ans. Echelle comportementale de 10 items (sommeil pendant l’heure précédente, mimique douloureuse, qualité des pleurs, activité motrice spontanée, excitabilité, crispation des doigts et orteils, succion, tonus musculaire, consolabilité, sociabilité), allant de 20 à 0. Utilisée inversée, allant de 0 à 20, avec un seuil thérapeutique fixé à 5/20. – Les échelles d’auto-évaluation sont à utiliser là encore, notamment la FSP-R (9; 51) à partir de 4 ans, qui est l’outil le plus adapté et le plus simple d’utilisation selon les enfants (19). L’échelle verbale simple (EVS), l’échelle numérique (EN) et l’échelle visuelle analogique (EVA) sont utilisables respectivement à partir de 3 ans, 8 ans et 6 ans. – D’autres échelles sont aussi disponibles pour la période post opératoire, mais ne seront pas détaillées dans ce travail. 30 Les dernières recommandations rappellent la nécessité d’un score adapté à l’âge de l’enfant (35), l’utilisation dès que possible d’un score d’auto-évaluation (3), l’utilisation d’une seule et même échelle durant toute la durée de l’hospitalisation et de poser l’indication d’une titration morphinique en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI) sur ce score. Les échelles actuellement disponibles pour la période post opératoire ne peuvent pas répondre à tous ces critères pour différentes raisons : – Chaque échelle doit être utilisée en fonction de l’âge et aucune échelle ne couvre à la fois les périodes du nouveau-né, du nourrisson et de l’enfant. Il faut donc multiplier les outils en fonction de l’âge du patient. – Aucune de ces échelles ne détecte les comportements d’atonie. Hors cette atonie psychomotrice, conséquence d’une douleur prolongée (au-delà de 1 heure pour l’enfant), se manifeste par une immobilité, un repli sur soi-même voire une prostration. Ces comportements peuvent donc être observés dès la salle de réveil, d’autant plus si l’enfant était déjà douloureux avant l’anesthésie. – Ces échelles, en dehors de la CHEOPS, ne détectent pas la posture antalgique pourtant très fréquente en post opératoire (55). – Aucune échelle n’a été validée pour le post opératoire secondaire, c’est-à-dire, dans l’unité d’hospitalisation. – Ces échelles exposent à une sous évaluation de la douleur (12), ce que démontre bien l’équipe de Sophie Bringuier en 2009. Ils ont filmés 150 enfants âgés de 1 à 7 ans à quatre temps différents en période péri-opératoire. Au total 511 vidéos ont été visionnées. Ils ont déterminé par une auto-évaluation (FSP-R) les enfants qui étaient douloureux et ont analysé la sensibilité et la spécificité des échelles FLACC, OPS, CHEOPS et CHIPPS chez ces enfants. Toutes ont une bonne spécificité (score faible en cas d’absence de douleur) mais la sensibilité de ces échelles est médiocre, c’est-à- 31 dire qu’elles ne détectent que 65 à 75% des enfants douloureux. Ce nombre de fauxnégatifs augmente encore avec la durée d’hospitalisation. De plus, chaque échelle présente des lacunes : l’OPS ne détecte pas la grimace qui est un symptôme essentiel de la douleur (12), la consolabilité ne figure que dans la FLACC, la Barrier-Amiel-Tison (ou Amiel-Tison) et l’OPS. Il apparait donc indispensable de développer pour la période post opératoire un outil pouvant répondre à tous ces critères. Une nouvelle échelle de douleur EVENDOL, déjà validée aux urgences pédiatriques (525), présente en apparence, tous les critères pour optimiser l’évaluation de la douleur en post opératoire.

L’échelle EVENDOL

EVENDOL (EValuation ENfant DOuLeur) est une échelle comportementale de douleur, validée aux urgences pédiatriques, de la naissance à 7 ans (25). Elle comporte 5 items, chacun cotés de 0 à 3, en fonction que le signe soit absent, faible ou passager ; moyen ou la moitié du temps ; fort ou quasi permanent, aboutissant à un score allant de 0 à 15 (Annexe 1): – Expression vocale ou verbale : pleurs et/ou crie et/ou gémit et/ou dit qu’il a mal, – Mimique : a le front plissé et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée, – Mouvements : s’agite et/ou se raidit et/ou se crispe, – Positions : a une attitude inhabituelle et/ou antalgique et/ou se protège et/ou reste immobile, – Relation avec l’environnement : peut être consolé et/ou s’intéresse aux jeux et/ou communique avec l’entourage (cotation: normale, diminuée, très diminuée, absente). 32 Le seuil pour lequel un enfant peut être considéré comme douloureux et à partir duquel un traitement antalgique doit être prescrit est de 4/15. Cette échelle présente différents avantages par rapport aux échelles habituellement employées : – Rapide, simple, – Intègre tous les signes que présente un enfant douloureux. La principale consigne d’utilisation de l’échelle est « notez tout ce que vous observez, même si vous pensez que les signes ne sont pas dus à la douleur mais à la peur, l’inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie », ceci dans le but de ne pas sous-estimer la douleur. – Intègre la notion de réévaluation après antalgique, ce qui est nécessaire et recommandé en post opératoire. Cette réévaluation figurant pour la première fois directement dans une échelle rappelle la possibilité d’échec ou de traitement insuffisant. Les prescriptions doivent donc être adaptées pour que les infirmières aient une réponse antalgique dans ce contexte (traitement de recours prévu d’emblée). – Intègre l’évaluation à 2 temps différents : au repos et à la mobilisation. Les postures antalgiques sont détectées, ce qui est un atout en post opératoire. De plus c’est ce qui est à l’heure actuelle recommandé pour l’évaluation en SSPI. Cette échelle parait donc adaptée à la période post opératoire.