Utilisation des services en grande partie contrôlée par le médecin

Le système de santé

Un regard porté sur l’ensemble des activités de santé conduit à considérer le domaine de la santé comme un ensemble de systèmes relié à un environnement et composé d’éléments en interaction tendant vers une finalité. La figure n° 4 présente un schéma qui en est la représentation générale. On y retrouve, de façon statique, les grandes catégories vues précédemment dans l’analyse de l’acte individuel de soins, en termes d’offre, de demande et de financement. L’environnement du système de santé est constitué des autres secteurs économiques. La dynamique du système lui-même est le fait d’acteurs multiples. Les professionnels de santé et les usagers se rencontrent librement : « liberté du choix de médecin pour les malades », « liberté de prescription pour le médecin », le prix des actes pouvant être couvert ou non par un système de protection sociale.

Ainsi pour la France par exemple, dans les comptes nationaux de la santé, la consommation de soins et de biens médicaux, de 634 milliards de francs en 1993, se répartissait en soins hospitaliers pour 48,8% (public 37,5%, privé 11,3%) en soins ambulatoires pour 28,6% et en médicaments pour 22,6%. La dépense de santé de 1993 revenait pour 74% à la Sécurité Sociale, 0,8% à l’Etat et aux collectivités locales, 6,3% aux Mutuelles, 3,6% aux Sociétés l’Assurances et 15,3% aux Ménages. (3) On peut estimer que le système de santé traduit un compromis entre le respect des libertés individuelles sur lequel se fonde la médecine et l’intérêt collectif porté par les procédures de protection sociale. A la recherche d’efficacité, s’ajoute le souci d’équité. L’information sur le système fait elle-même partie de ce compromis. Elle se révèle forte sur les moyens physiques, en personnel et équipement ainsi que sur les moyens financiers : les états de santé peuvent caractériser la demande d’action et les résultats des actions s’expriment au travers des données de mortalité et par des études de morbidité. Mais ce qui est encore ignoré socialement c’est ce qui se passe au point de rencontre de l’offre et de la demande, c’est-à-dire ce qui en termes statistiques, est fait au malade : les traitements en relation avec les diagnostics. Les représentations individuelles et collectives de la santé avec les idéologies sous-jacentes, « la médecine est un art », la « santé n’a pas de prix mais a un coût », les enjeux de pouvoir en particulier entre médecins et budgétaires, la faiblesse de l’information statistique, et peut-être aussi une insuffisante volonté politique d’intervention dans le domaine de la santé conduisent à s’interroger sur l’utilisation de la rationalité économique dans le domaine de la santé.

Gestion et régulation macro et micro-économiques

Le système de santé se développe aujourd’hui principalement par effet de l’offre et non de la demande, c’est-à-dire les besoins de santé. La démographie médicale est considérée comme trop forte, les lits hospitaliers trop nombreux et la résistance aux technologies (qui apparaissent de plus en plus nombreuses et coûteuses) est faible. La consommation médicale a tendance à s’accroître tandis que les recettes du système de santé s’amenuisent du fait de la faible croissance économique. L’attitude dominante des responsables politiques depuis une quinzaine d’années est en conséquence une recherche de maîtrise de la croissance des dépenses de santé. Ainsi, des plans d’économies ont diminué les remboursements des soins aux assurés dans les pays nantis. Un numerus clausus a été institué dans les études médicales. Des réglementations veulent de façon plus stricte que par le passé faire respecter une carte sanitaire et en particulier une organisation cohérente des soins entre les établissements publics et les établissements privés. En macro-économie, le fondement informatif de la politique économique générale est la comptabilité nationale. Cette comptabilité établit les grands agrégats ( PIB, consommation, Epargne) en transcrivant le circuit économique des Biens et Services et les grandes opérations financières de la Nation. Dans le champ industriel, les observations y sont faites en « secteurs » ou entités juridiques de production, qui regroupent les données de la comptabilité générale des entreprises, mais aussi en « branches », ou regroupements de produits-biens et services-homogènes. Ces observations en branche, fondées sur la comptabilité analytique des entreprises mais surtout sur des enquêtes ad hoc, auprès de responsables institutionnels des produits, se révèlent très opératoires pour suivre la conjoncture industrielle et établir rapidement des comptes de production.

CONCLUSION

La présente étude concernant l’utilisation des services de santé a été menée au CSB2 d’Antanimena à Antananarivo-ville. La méthodologie repose sur les techniques de l’épidémiologie descriptive. Les résultats obtenus ont montré que la situation du personnel existant ne permet pas au CSB2 de supporter les charges de travail que ce dernier doit accomplir compte tenu de l’étendue trop vaste du secteur sanitaire et compte tenu du nombre trop important de la population. L’utilisation des services préventifs et curatifs par la population est par conséquent limitée à cause essentiellement de l’insuffisance de certaines activités comme l’IEC par exemple. De plus l’insuffisance du personnel ne permet pas de réaliser les activités en stratégie mobile, stratégie qui permettrait de favoriser énormément l’utilisation des services. Afin d’améliorer l’utilisation, nous avons proposé pour le CSB2 des éléments comme la révision de la délimitation du secteur sanitaire, l’affectation au CSB2 d’au moins un personnel technique en complément d’effectif, l’information de la population sur les activités menées et l’utilisation de la stratégie mobile.