Urgences viscérales non obstétricales et grossesse

Les urgences viscérales chirurgicales survenant sur grossesse représentent une situation loin d’être exceptionnelle, elle est évaluée à deux grossesses sur 1000 [1). Bien que les grands principes du diagnostic et du traitement des urgences chirurgicales restent globalement inchangés, il existe quelques particularités pendant la grossesse. Notre étude passe en revue 57cas des urgences chirurgicales non obstétricales les plus fréquentes de la grossesse colligées au sein du service de chirurgie viscérale CHU medVI. Dans la plupart des circonstances, la femme présente les signes et symptômes classiques de la pathologie chirurgical est souvent clair, et l’intervention rapide minimise les risques paternel et fœtal. Cependant, dans certains cas, le diagnostic peut être retardé par une symptomatologie insidieuse pouvant se confondre à des plaintes liées à la grossesse. La stratégie diagnostique, thérapeutique et de surveillance postopératoire requiert une collaboration étroite entre anesthésiste, radiologue, chirurgiens et spécialistes de la médecine materno-fœtale  .

La grossesse est une période à haut risque d’urgences abdominales. En effet durant la grossesse, on assiste à des variations anatomiques et physiologiques qui rendent la prise en charge de ces patientes plus délicates. Les urgences abdominales non obstétricales sont dominées par la pathologie appendiculaire et hépatobiliaire. La difficulté diagnostique réside dans l’atypie des signes cliniques durant la grossesse, du fait que les nausées vomissements et troubles du transit sont les signes habituels de la grossesse, ce qui assombri le pronostic vu le retard habituel du diagnostique et de la prise en charge. Celle-ci comportera deux volets : abdominale et obstétricale.

Rappels 

Rappel anatomique

Anatomie abdominale normale de la femme : 
L’abdomen est une cavité délimitée par des parois (antérieure, postérieure, latérale, diaphragme, plancher pelvien), tapissé par quatre péritoines pariétales (antérieur, postérieur, diaphragmatique et pelvien). Chez la femme, cette cavité comprend des :
− organes digestifs : œsophage, estomac, intestin grêle, côlon, rectum.
− organes génitaux : utérus, trompes, ovaires.
− glandes annexes au tube digestif : foie, rate, pancréas.

Œsophage :
a-1 définition :
La partie abdominale de l’œsophage est la partie comprise entre le hiatus oesophagien et le cardia. Elle fait suite à l’œsophage thoracique.
a-2 situation :
Elle est infra diaphragmatique, profonds et rétropéritonéale.
Elle est située en regard de T10 et T11, à gauche de la ligne médiane.
a-3 dimensions :
Sa longueur varie de 2à4cm.
Son calibre varie de 2à3cm.
a-4 moyens de fixité :
Le fascia diaphragmatique se prolonge sur l’œsophage pour former la gaine œsophagienne.
Elle adhère à l’adventice œsophagien :
– au niveau du cardia
– et en haut, à travers le hiatus œsophagien, à deux centimètres environ du cardia. Entre cette gaine fasciale et l’œsophage, existe un espace celluleux permettent le glissement de l’œsophage au cours de la respiration. L’œsophage abdominal dans sa membrane phréno oesophagienne, soumis à une pression positive, par opposition à l’œsophage thoracique entouré de plèvres et soumis à une pression négative, constitue un sphinctère fonctionnel : sphincter inférieur de l’œsophage. La contraction du diaphragme et l’augmentation de la pression intra gastrique entraînent l’occlusion de l’œsophage abdominal. Cette occlusion associée au rôle des piliers et du SOI consitituent un système anti-reflux.

Estomac :
b-1 Définition :
L’estomac est la portion la plus dilaté du tube digestif, intermédiaire à l’œsophage et au duodénum ; c’est un organe réservoir pourvu d’une musculature puissante et d’une muqueuse sécrétant abondamment.
b-2 Situation :
L’estomac est presque entièrement situé dans la loge sous phrénique gauche
– Ses 2/3 supérieurs sont dans l’hypochondre gauche.
– Son 1/3 inférieur est dans l’épigatre.
Il ne dépasse pas, en général, le plan subcostal.
b-3 Grande courbure :
• Son segment fundique est fixé par le ligament gatsro-phrénique.
• Son segment vertical est uni à la rate, par le ligament gastro-splénique.
• Son segment horizontal est uni au côlon transverse par le ligament gastro-côlique qui se continue caudalement par le grand omentum.
b-4 Petite courbure :
Elle est unie au foie par le ligament gatro-hépatique. Elle circonscrit la région coeliaque. Elle présente l’incisure angulaire qui sépare les segments vertical et horizontal.
b-5 Cardia :
Il répond en arrière au pilier gauche du diaphragme, et e avant au lobe gauche du foie.
b-6 Pylore :
C’est un véritable canal dont la musculeuse est organisée en sphictere. Il fait communiquer l’antre gastriqye et le 1P ErP duodénum, oblique en haut, en arrière, et à droite. Il constitue un étranglement annulaire. Il se projette sur L1. Profondément situé, il répond :
• En avant :au lobe carré du foie et le col de la vésicule biliaire.
• En arrière : au pancréas par l’intermédiaire de la bourse omentale.
• En haut : au petit omentum.
• En bas : à l’extrémité droite du ligament gastrocolique.
b-7 Morphologie :
En position debout, l’estoma a la forme d’un J majuscule avec :
– Une portion verticale, constituant les deux tiers de l’organe.
– Et une portion horizontal.
En position couchée, l’estomac est étalé transversalement, présentant l’aspect d’une cornemuse. On distingue à l’estomac les parties suivantes ( de haut en bas) .

Le cardiale :
Il représente la jonction avec l’œsophage. Il est situé à 2cm à gauche de la ligne médiane ; au niveau du corps de D11. Il se projette sur le 7P èmeP catrilage costal.

Le fundus gatsrique :
Pôle supérieur de l’organe, il est séparé du cardia par l’incisure cardiale (angle de his). Il a pour limite inférieure horizontale passant par le bord supérieur du cardia. Il correspond à la poche d’air radiologique.

Le corps :
Il correspond à la partie moyenne, verticale.

La partie pylorique :
Elle comprend l’antre, point déclive de l’estomac, et le canal pylorique qui se dirige en haut, à droite et en arrière.