Urgences chirurgicales digestives

Les urgences chirurgicales concernent tous les patients admis en urgence et pour lesquels une décision d’intervention chirurgicale peut s’imposer dans les 24 heures. En pratique, elles intéressent les équipes de garde chargées de recevoir nuit et jour des patients dont la guérison dépend d’une intervention chirurgicale [1]. Selon l’OMS, il s’agit des douleurs abdominales évoluant depuis quelques heures ou quelques jours (moins de trois) et qui sont en rapport avec une pathologie chirurgicale, nécessitant un traitement en urgence. Bref, c’est tout désordre non traumatique dans la sphère abdominale requérant une intervention chirurgicale urgente [2]. Les urgences chirurgicales digestives sont des pathologies qui occupent une place importante en chirurgie par : leur fréquence élevée, leur prise en charge difficile, leur taux de mortalité et de morbidité élevé [3]. Aux USA, 19 étiologies dont 6 chirurgicales (l’appendicite, la cholécystite aigue, l’occlusion intestinale aigüe, l’ulcère duodénale, la torsion du kyste de l’ovaire, l’anévrysme) ont été retrouvées chez 1000 malades ayant un abdomen aigu [4]. L’abdomen aigu est constitué par un ensemble des signes évoquant une urgence chirurgicale. En France, Domergue a étudié l’apport de la cœlioscopie dans les urgences chirurgicales abdominales et considère que devant un abdomen aigu sa réalisation est un raccourci diagnostic et parfois un acte thérapeutique partiel (réalisé à minima) ou complet [5]. L’urgence chirurgicale exige non seulement un diagnostic de présomption exact, mais aussi une intervention chirurgicale sans faille. Elle constitue une préoccupation pour le chirurgien par sa fréquence et sa prise en charge qui est souvent multidisciplinaire. Le pronostic des urgences chirurgicales est grave [6]. Une étude malienne réalisée par Kéita S sur les abdomens aigus, a rapporté un taux de mortalité de 17% [7]. Cette gravité serait liée :
– au retard de diagnostic conséquence d’une consultation tardive,
– au mauvais conditionnement des malades en préopératoire, faute de matériels.

Au Mali selon OUOLOGUEMM.O, les urgences chirurgicales ont constitué 32,1% de l’activité globale du service de chirurgie générale de l’hôpital de Sikasso [8] ; KONATE M. a eu 28,77% au CHU Gabriel Touré [3] et BERTE I. D a eu 19,32% au service de chirurgie « A » du CHU du Point G [9]. Ces données montrent l’importance et la fréquence des urgences chirurgicales digestives.

L’abdomen représente avec le petit bassin, la partie sous diaphragmatique du tronc. L’existence de la séreuse péritonéale qui entoure les viscères divise la cavité abdominale en deux parties qui sont : Une partie intra péritonéale qui contient les viscères digestifs péritonisés ; Une partie rétro péritonéale qui contient le pancréas, les organes urinaires, les surrénales, les axes vasculo-nerveux.

Rappels anatomique de l’appareil digestif 

Il comprend les éléments parmi lesquels :
– La bouche ;
– L’œsophage ;
– L’estomac ;
– L’intestin grêle ;
– Le colon ;
– Le rectum et le canal anal.

L’œsophage
Il constitue la première partie du tube digestif. C’est un conduit musculomembraneux de 25cm environ qui s’étend du pharynx à l’estomac dans lequel il véhicule les aliments. Il traverse successivement la partie inférieure du cou, le thorax et la partie supérieure de la cavité abdominale. Au cours de son trajet, il est situé juste devant la colonne vertébrale dans sa portion thoracique. Il passe derrière l’oreillette gauche, expliquant le retentissement cardiaque de certaines lésions œsophagiennes et la dysphagie dans certaines cardiopathies.

L’estomac
C’est un réservoir musculeux interposé entre l’œsophage et le duodénum. Il est situé au-dessous du diaphragme dans la cavité abdominale où il occupe l’hypochondre gauche et une partie de l’épigastre. L’orifice d’entrée est le cardia ou orifice cardial au niveau duquel se trouve un système anti reflux formant l’angle de HISS. L’orifice de sortie est le pylore où il existe un sphincter pratiquement fermé en permanence qui ne s’ouvre que par intermittence lors de la digestion. L’estomac comporte une portion verticale surmontée d’une grosse tubérosité (fundus où siège la poche à air) et une portion horizontale : l’antre qui aboutit au pylore. Son bord droit s’appelle petite courbure et son bord gauche, grande courbure. Dans la cavité gastrique se passe un temps important de la digestion sous l’action d’un double phénomène : mécanique dû aux contractions des muscles de l’estomac (péristaltisme) et chimique dû au suc gastrique secrété par les glandes. Ces deux phénomènes aboutissent à la formation du chyme.

L’intestin grêle
C’est un tube cylindrique, musculo-membraneux, qui unit l’estomac et le colon. Il est séparé de l’estomac par le sphincter pylorique. Sa limite inférieure est marquée par un sillon (sillon iléo – caecal) et une valvule iléo – caecale (valvule de Bauhin).

Le duodénum : qui veut dire en latin « par douze » car il mesure 12 travers de doigts, forme un anneau incomplet autour de la tête du pancréas. Sa longueur est de 25cm avec un diamètre de 3-4cm. Il comprend 4 parties :

– 1ère portion partant de l’estomac, elle se porte d’abord en haut, en arrière et à droite ;
– 2ème portion, elle se réfléchit et se dirige directement en bas au niveau du col de la vésicule biliaire ;
– 3ème portion, elle suit un trajet horizontal à gauche à la partie inférieure de la tête du pancréas ;
– 4ème portion, elle monte obliquement en haut et à gauche jusqu’à l’angle duodéno-jéjunal à partir des vaisseaux mésentériques.

Le jéjuno – iléon
Il s’étend de l’angle duodéno – jéjunal au caecum. Il mesure 6,5m. Son calibre varie entre 2 et 3 cm. Il comprend 15 à 16 flexuosités ou anses intestinales. Les anses jéjunales sont disposées horizontalement dans la cavité abdominale supérieure gauche tandis que les anses iléales sont placées verticalement dans la cavité abdominale inférieure droite. Il n’y a pas de démarcation entre le jéjunum et l’iléon. Sous l’action de la bile, du suc pancréatique et du suc intestinal, le chyme gastrique est transformé en chyle. Le chyle est absorbé par un énorme réseau vasculaire drainé vers le foie par le système porte.

Colon – rectum – canal anal
C’est la partie terminale du tube digestif. Le colon fait suite dans la fosse iliaque droite à l’iléon. Il présente à ce niveau un cul de sac ou caecum auquel est appendu l’appendice puis traverse tout l’abdomen décrivant une grande boucle à concavité inférieure. Il comprend successivement le colon ascendant, le colon transverse, le colon descendant dans la fosse iliaque gauche (colon sigmoïde) puis descend dans le petit bassin où il présente une portion dilatée (rectum) puis il traverse le plancher du périnée et s’ouvre à l’extérieur par le canal anal. Sa longueur moyenne est de 1,5m.

Glandes Annexes
 Foie
Le foie est défini comme un organe glandulaire indispensable à la vie. Il est placé sur le trajet de la veine porte, et destiné à de multiples fonctions physiologiques (stockage du glucose sous forme de glycogène, fonction de détoxication, élaboration de la bile, etc.…) Il joue un rôle important dans la digestion, puisque tout ce qui est élaboré au niveau de la grêle lui parvient par le système porte. La bile rejoint l’intestin grêle par les voies biliaires : Sécrétée en permanence par le foie, elle est stockée dans la vésicule biliaire et excrétée au moment de la digestion.

Pancréas
Organe profond, retro péritonéal, on lui décrit trois portions : la tête, le corps et la queue (Caput, corpus et cauda pancreati). La tête est inscrite dans le cadre duodénal, dont elle est indissociable. C’est à ce niveau que sa sécrétion externe se déverse dans l’intestin grêle par l’intermédiaire du canal de Wirsung et du canal de santoroni (ductus pancreatcus).