Type de description : la forme leucémique aigue de l’adulte

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EPIDEMIOLOGIE

Répartition géographique

La prévalence de l’ATL semble plus importante au Japon et dans les Caraïbes qu’ailleurs [5], 700 nouveaux cas y sont recensés chaque année avec une prévalence moyenne de l’ATL de 2,5% chez les porteurs du virus HTLV1 [4]. En Afrique de rares cas ont été rapportés probablement du fait de la pauvreté des études mais aussi des difficultés diagnostiques. Bien que l’ATL soit due virus HTLV1, leurs répartitions géographiques ne se superposent pas. Le HTLV1 n’est pas un virus ubiquitaire et sa distribution est très hétérogène. Le nombre de personnes infectées dans le monde tourne autour de 15 à 25 millions [8] et sont reparties dans les différentes zones d’endémie. En Asie, le Japon est le pays où la prévalence de l’infection à HTLV1 est la plus importante. On estime en moyenne cette prévalence à 10% sur tout le territoire sauf au Sud-ouest du Japon où la prévalence atteint 37% [9]. Au Taiwan, en Iran et dans certaines provinces de la Chine une prévalence de 0,1% à 1% a été retrouvée [5]. Dans les Iles Caraïbes, en particulier la Jamaïque et la Trinité la prévalence tourne autour de 6% [9]. En Amérique du Sud des prévalences de l’ordre de 2% ont été rapportées [9]. Dans les zones non endémiques telles que l’Europe et l’Amérique du Nord les prévalences sont très faibles ; par exemple aux Etats Unis elle est estimée à 0,01% – 0,03%, au Canada à 0,002%, en Norvège à 0,002%, en Grèce à 0,056%. En Afrique la séroprévalence est difficile à estimer du fait de la rareté des études. Des études menées par Hunsmann et al entre 1983 et 1984 ont montré une séroprévalence de 3,9% au Gabon, 1,7% au Kenya, 1,6% au Liberia, 2,6% au Nigeria, et 3,2% en République Démocratique du Congo [33].
Cependant des données recueillies dans certains pays tels que la Guinée Bissau, le Togo et le Sud du Cameroun suggèrent que plus de 1% de la population est infecté [5]. En Cote d’Ivoire, une étude menée entre 1986 et 1987 avait trouvé une prévalence de 1,8% dans la population générale avec des taux plus importants dans certains groupes à risque de transmission sexuelle tels que les travailleurs de sexe [10]. Au Sénégal la séroprévalence a été estimée à 0, 74% de la population générale [11]. Il existe 2 groupes de personnes chez qui la prévalence est plus élevée ; elle est de 8,1% chez les travailleurs du sexe et d’environ 2% dans la population de la région de Ziguinchor [11] révélant un gradient Nord/Sud.

Agent pathogène

Le HTLV1 appartient à la famille des Retroviridae. On les appelle ainsi du fait de leur capacité à retrotranscrire leur ARN en ADN une fois intégrée au sein de la cellule hôte grâce à une enzyme la transcriptase inverse. Les rétrovirus comptent 3 sous-familles :
– les Spumaviridae ou virus spumeux dont la pathogénicité n’a pas été démontrée
– les Lentivirus : HIV
– les Oncoviridae
Les HTLV sont des oncovirus de type C appartenant au genre Deltaretrovirus et qui ont un tropisme pour les lymphocytes TCD4+, mais aussi pour les lymphocytes TCD8+ [12]. On distingue les HTLV1, 2, 3 et leur structure est identique aux autres rétrovirus. Le HTLV1 est un petit virus de forme ronde mesurant environ 100 nm de diamètre. Il est entouré d’une bicouche protéo-lipidique qui a pour origine la membrane de la cellule hôte. Il est également équipé de protéines transmembranaires et de protéines de surface [5]. Son génome est un ARN simple brin d’environ 9 kilobases comportant les gènes gag, pro, pol, et env. Ces gènes codent pour les protéines enzymatiques et structurales du virus. La plus importante est le gène env qui code entre autres pour une protéine régulatrice, la P40 ou Tax. Ce dernier joue un rôle fondamental dans la leucémogenèse [13].

Transmission

L’infectiosité du HTLV1 est minime du fait de la faible charge virale observée chez les patients infectés [8]. La transmission du HTLV1 se fait essentiellement selon 3 modes :

Transmission verticale

La transmission verticale par l’allaitement est due à la présence de lymphocytes infectés dans le lait maternel [12]. Le risque d’infection d’un enfant de mère séropositive allaitée au sein varie en fonction de la charge virale dans le lait maternel, de la concordance HLA classe I entre la mère et l’enfant mais surtout de la durée de l’allaitement [5]. Ainsi ce risque est faible pendant les premiers mois mais peut atteindre 20% au delà de 6 mois d’allaitement [12]. Au Japon le dépistage des femmes enceintes et l’éviction de l’allaitement en cas de séropositivité a permis de réduire la prévalence de l’infection [14]. La transmission intra-utérine et pernatale est faible et estimée à moins de 5% des enfants nés de mère infectée par le HTLV1 [5].

Transmission sexuelle

Le HTLV1 est présent dans les sécrétions génitales des sujets infectés et peut être transmis au cours des relations sexuelles. Mais cette transmission nécessite des contacts répétés. Dans une cohorte de 30 couples discordants suivis en Californie par Roucoux et al. sur une période de 10 ans, l’incidence de l’infection à HTLV1 chez les partenaires non infectés étaient de 0,9 pour 100 personne-années [15]. Le sens de la transmission est plus importante de l’homme vers la femme, en effet après 10 ans de vie commune avec une personne infectée moins de 1% des hommes deviennent séropositifs contre 60% des femmes [12].

Transmission sanguine

Elle se fait surtout au cours des transfusions de produits sanguins contenant des cellules infectées [5]; le plasma et les produits dérivés n’étant donc pas infectant. Dans certains pays comme le Japon, le dépistage systématique des donneurs de sang a permis de réduire l’incidence de l’infection dans la population générale [16]. Le partage d’aiguilles contaminées dans la pratique de la toxicomanie intraveineuse est également une voie de transmission parentérale. Ainsi en France où le dépistage de l’HTLV1 des dons de sang est également systématique la transmission sanguine résulte principalement de la toxicomanie intraveineuse [8].

Terrain

Le risque de développer un ATL est de 2 à 5% chez les sujets infectés [6]. L’âge de survenue des lésions est de 40 à 50 ans sauf au Japon où elle tourne autour de 60 ans [5], avec une prédominance masculine (1,4/1). Plusieurs études suggèrent que l’ATL se développe chez les sujets infectés au bas âge notamment au cours de l’allaitement [5].

ETIOPATHOGENIE [5]

La leucémogenèse débute par l’intégration du provirus HTLV1 dans les lymphocytes T CD4 post-thymiques. Contrairement aux rétrovirus animaux oncogènes, le HTLV1 ne possède pas un oncogène transformant et son pouvoir oncogène provient essentiellement de l’activité de la protéine Tax. Il s’agit d’une protéine de réglementation qui induit une prolifération anormale des cellules T infectées par multiples actions :
➢ Elle se lie à certains facteurs et cofacteurs transcriptionnels, favorisant par ce moyen la transcription du génome proviral, mais aussi celui de la cellule infectée notamment des cytokines (par exemple l’interleukine-2), des récepteurs de cytokines (interleukine-2Rα), et des gènes anti-apoptotiques.
➢ Elle se lie à certains complexes protéiques lui permettant de réprimer la transcription de gènes importants dans le contrôle négatif du cycle cellulaire, dans l’activation de l’apoptose, et dans la réparation de l’ADN.
➢ Elle inhibe directement les protéines impliquées dans la suppression des tumeurs et dans la réparation de l’ADN.
➢ Elle permet à la cellule de court-circuiter les checkpoints durant le cycle cellulaire.
L’effet net de toutes les activités de la protéine Tax est que les lymphocytes T infectés sont précipités dans et à travers la phase mitotique sans recherche d’anomalies chromosomiques. Les dommages génétiques qui devraient normalement être réparés s’accumulent sans que la mort cellulaire par apoptose ne se produise, et cela même dans les cellules avec un ADN gravement endommagé. Dans ces circonstances, les cellules T peuvent accumuler les mutations d’ADN, aboutissant à la prolifération monoclonale d’une cellule réellement maligne. En plus de ces modifications génétiques, les modifications épigénétiques comme la méthylation d’ADN peuvent avoir un rôle important dans la leucémogenèse. Des cofacteurs parasitaires tels que Strongyloides stercoralis pourraient en zone d’endémie favoriser la survenue d’ATL en stimulant l’expansion clonale des cellules infectées par HTLV1 [12]. En 2002 une nouvelle protéine nommée HBZ (HTLV1 BZip) a été mise en évidence dans les cellules infectées et serait impliquée dans la leucémogenèse. Elle permettrait probablement à la cellule infectée d’échapper à la réponse immunitaire de l’hôte en contrôlant négativement la transcription du génome viral et donc la production de protéines virales capables d’induire une forte réponse immune. De plus, certains de nos résultats suggèrent que HBZ pourrait être aussi impliquée de manière plus directe dans la prolifération de la cellule infectée [17]. Malgré le fait que ces phénomènes se produisent chez toutes les personnes infectées, seule une minorité développe l’ATL et il existe une répartition hétérogène de ces cas en fonction de leur emplacement géographique. On peut dés lors être amener à penser qu’il existe d’autres facteurs impliqués dans la leucémogenèse restés inconnus.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE
III.1. Répartition géographique
III.2. Agent pathogène
III.3. Transmission
III.3.1. Transmission verticale
III.3.2. Transmission sexuelle
III.3.3. Transmission sanguine
III.4. Terrain
IV. ETIOPATHOGENIE
V. ETUDE CLINICO-BIOLOGIQUE
V.1. Type de description : la forme leucémique aigue de l’adulte
V.1.1. Clinique
V.1.2. Biologie
V.2. Formes cliniques
V.2.1. Formes chroniques
V.2.1.1. Forme leucémique chronique
V.2.1.2. Forme lymphomateuse
V.2.1.3. Forme smoldering
V.2.2. Formes associées aux autres pathologies liées au HTLV1
V.2.2.1.Paraparésie spastique tropicale/Myélopathie associée au HTLV1
V.2.2.2. Infective dermatitis
V.2.2.3. Uvéite associée au HTLV1
V.2.2.4. Arthropathie associée au HTLV1
V.2.2.5. Syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire
V.2.2.6. Affections opportunistes
V.2.2.7. Autres affections associées au HTLV1
VI. ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
VII. DIAGNOSTIC
VII.1. Diagnostic positif
VII.2. Diagnostic d’extension
VII.3. Diagnostic différentiel
VII.4. Diagnostic étiologique
VIII. PRONOSTIC
IX. TRAITEMENT
IX.1. Curatif
IX.1.1. Buts
IX.1.2. Moyens
IX.1.3. Indications
IX.1.4. Résultats
IX.2. Préventif
DEUXIEME PARTIE
I. OBJECTIFS
II. MALADES ET METHODES
II.1. Cadre d’étude
II.2. Type et période d’étude
II.3. Méthode
III. RESULTATS
III.1. Présentation des observations
III.2. Résumé des observations
IV. DISCUSSION
CONCLUSION

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