TUMEURS PAROTIDIENNES GEANTES

RAPPELS ANATOMIQUES 

ANATOMIE DESCRIPTIVE

. La loge parotidienne (Figure 1) Située à la partie supérieure et latérale du cou, la région parotidienne contient la volumineuse glande parotide. La loge parotidienne est placée au-dessus de la région carotidienne, en dessous de la base du crâne, en avant de la région mastoïdienne, en arrière de la branche montante de la mandibule, et en dehors de la portion supérieure du pharynx. 

 Contenu de la loge parotidienne (Figure 2) 

 Glande parotide La parotide est la plus volumineuse et la plus postérieure des glandes salivaires. Elle occupe la quasi-totalité de la loge parotidienne. C’est une glande exocrine de couleur jaunâtre, légèrement lobulée, recouverte par une capsule très mince, pesant environ 25 g. Elle est de forme prismatique triangulaire avec trois faces (antérieure, postérieure et externe), trois bords (antérieur, postérieur et interne), et deux extrémités (supérieure et inférieure). Elle présente souvent des prolongements :  antérieur ou massétérien  médial ou ptérygoïdien  inférieur ou digastrique. Son canal excréteur est le canal de Sténon. 5 Figure 1 : Situation de la loge parotidienne (a) glande parotide (b) carotide externe (c) veine jugulaire externe (d) muscle sternocléidomastoïdien (e) muscle masséter Figure 2 : Contenu de la loge parotidienne Haut c a e b Haut Arrière Arrière d

 Canal de Sténon

C’est le canal excréteur de la glande parotide, il est de couleur blanchâtre et mesure 4 cm de long.  Origine : Il nait de l’union de deux racines supérieure et inférieure à la partie postérieure de la glande et émerge au bord antérieur de la glande  Trajet : Il est horizontal sur la face latérale du muscle masséter dans l’épaisseur de son aponévrose jusqu’à son bord antérieur, puis se dirige médialement, perfore le muscle buccinateur et s’ouvre dans la cavité buccale.  Terminaison : Le canal de Sténon s’ouvre dans le vestibule de la cavité buccale en regard du collet de la 2ème molaire supérieure 

 Nerf facial 

Après sa sortie de l’os temporal par le foramen stylo-mastoïdien, le nerf facial a un court trajet rétro parotidien avant de traverser la glande parotide, la divisant ainsi en deux lobes: superficiel et profond. Parvenu en dehors de la veine jugulaire externe, il se divise en ses deux branches terminales: branche temporo-faciale et cervico-faciale. Rapidement atteint lors de l’évolution des cancers de la parotide, le nerf facial est l’élément noble de la région parotidienne, obligeant à disséquer avec beaucoup de soin, lors de l’extirpation des tumeurs, d’autant que les variations de division sont nombreuses. 

Plexus veineux parotidien 

Constitué par 4 veines afférentes que sont la veine maxillaire, la veine temporale superficielle, la veine auriculaire postérieure et la veine occipitale, il accompagne le nerf facial dans sa traversée de la glande parotide. Deux veines efférentes quittent ce plexus, la veine jugulaire externe et la veine 7 rétromandibulaire. Cette dernière est oblique en bas et en avant et rejoint soit la veine faciale, soit le tronc veineux thyrolinguo- facial. Figure 3 : Tronc du nerf facial et ses branches de division Figure 4 : Système veineux de la parotide Arrière Haut 8 

 Artère carotide externe (Figure 2) Elle pénètre dans la loge parotidienne à l’union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs, entre le muscle et le ligament stylohyoïdiens. Elle creuse une gouttière à la face interne de la glande pour pénétrer ensuite dans l’épaisseur du lobe profond où elle adhère à la glande. Elle donne, à ce niveau, l’artère auriculaire postérieure. Elle se termine en se bifurquant à la partie supérieure de la glande en artère temporale superficielle et artère maxillaire interne.

Nerf auriculo-temporal 

Dans la loge parotidienne, cette branche du nerf mandibulaire (V3) passe en dedans des vaisseaux temporaux superficiels, puis prend une direction verticale et se termine dans les téguments de la partie latérale du crâne. Il donne à la parotide son innervation sécrétoire issue du ganglion otique. Il est constitué de fibres sympathiques et parasympathiques. En cas de parotidectomie, la section des fibres sécrétoires issues de ce nerf, peut engendrer une repousse aberrante vers les glandes sudoripares et les vaisseaux de la peau de la loge parotidienne. Cette complication classique réalise le syndrome de Frey. 

 Lymphatiques

Le système lymphatique parotidien est constitué d’un groupe extra glandulaire et d’un groupe intra glandulaire. Il est le premier relais de la région parotidienne et des régions cutanées fronto-pariétales, temporales et faciales supérieures. 

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE 

Rapports pariétaux (figures 5 et 6)  Paroi postérieure : Oblique de haut en bas et de dehors en dedans, elle est tendue du SCM au pharynx. Elle est constituée de dehors en dedans : • des muscles SCM et digastrique (ventre postérieur) • du muscle stylo hyoïdien. • du ligament stylo hyoïdien • du ligament stylo maxillaire (ou stylo mandibulaire) L’aponévrose du diaphragme stylien enveloppe le bouquet de Riolon (muscle et ligament stylo hyoïdiens et le ligament stylo maxillaire) et se prolonge jusqu’au pharynx. Le diaphragme des muscles styliens est moulé par la glande parotide. Donc les muscles styliens séparent la glande parotide du contenu de la loge rétro stylienne contenant : • l’artère carotide interne en dedans • la veine jugulaire interne en dehors • le nerf Vague (X) • le nerf Hypoglosse (XII) • le nerf Spinal (XI) • le nerf Glosso pharyngien (IX)  Paroi externe : C’est la paroi d’abord chirurgical de la glande parotide ; elle est formée de la superficie à la profondeur : • de la peau et du pannicule adipeux 10 • du tissu cellulaire sous cutané ; avec quelques ganglions pré tragiens et le rameau auriculo parotidien du plexus cervical. • de l’aponévrose cervicale superficielle. Figure 5 : Rapports de la loge parotidienne Figure 6 : Rapports de la glande parotide Haut Arrière Avant Haut 11  Paroi antérieure Elle est divisée en 2 parties : externe et interne • La partie externe répond de dehors en dedans au bord post du masséter, au bord post de la branche montante de la mandibule et au bord post du ptérygoïdien interne. • La partie interne sépare la glande de l’espace para amygdalien. N.B : une tumeur du prolongement pharyngien peut être explorée par le toucher pharyngien.  Bords : • Postérieur : répond au bord antérieur du muscle SCM • Interne : répond au ligament stylo hyoïdien • Antérieur : suit le bord postérieur du masséter

 Rapports avec les espaces profonds de la face 

 La région parotidienne appartient aux espaces profonds intermédiaires de la face tout comme l’espace parapharyngé.  En arrière, elle est en rapport avec la région rétrostylienne dont elle est séparée par le diaphragme stylien.  En avant, la loge parotidienne est séparée de la fosse infratemporale par le ramus mandibulaire, les muscles manducateurs et le ligament stylo mandibulaire.  En haut et en avant, la loge est ouverte sur la fosse infratemporale entre le processus styloïde en dedans et le condyle mandibulaire en dehors.  En dedans, la loge parotidienne est en rapport avec la région préstylienne et avec l’espace parapharyngé proprement dit. L’aponévrose profonde tendue entre le ligament sphéno-mandibulaire et stylomandibulaire sépare incomplètement les deux loges.