Troubles musculo-squelettiques et pratique de la chirurgie dentaire

Définition des troubles musculo-squelettiques

L’expression « troubles musculo-squelettiques » (TMS) désigne, d’après l’Institut de Veille Sanitaire, « un ensemble d’affections péri-articulaires touchant les tissus mous (muscles, tendons, nerfs, vaisseaux, cartilages) des membres et du dos » .
Ces pathologies, qui affectent l’appareil locomoteur, sont multiples. Il est ainsi possible de citer, à titre d’exemple, les tendinopathies et les ruptures de la coiffe des rotateurs au niveau de l’épaule, le syndrome canalaire du nerf ulnaire et l’épicondylite dans la région du coude, le syndrome du canal carpien au niveau du poignet, les tendinites et ténosynovites dans la région de la main et des doigts, l’hygroma du genou, les cervicalgies ou encore les lombalgies.
La fréquence de ces affections a augmenté dans les pays industrialisés ces dernières décennies . La survenue des TMS repose sur un mécanisme d’hypersollicitation au niveau des tissus concernés. Ces troubles sont en effet la conséquence d’un déséquilibre : les contraintes subies par l’individu deviennent supérieures à ses capacités physiologiques de résistance.
Ainsi, des micro-lésions apparaissent. Dès lors que les périodes d’hypersollicitation, et par conséquent les lésions, se cumulent, les mécanismes d’auto-réparation sont dépassés, ce qui peut aboutir à un état pathologique .
Par ailleurs, en dehors de ce processus lésionnel cumulatif, les pathologies et douleurs musculo-squelettiques peuvent également résulter d’un traumatisme unique . Les principaux symptômes des TMS sont la douleur et la gêne fonctionnelle .

Troubles musculo-squelettiques et activité professionnelle

Les TMS peuvent présenter un lien avec l’activité professionnelle, que ce soit en termes d’étiologie, d’entretien ou d’aggravation du phénomène .
En effet, certaines de ces affections s’inscrivent dans la définition des maladies d’origine professionnelle de la Sécurité Sociale .
Le système de reconnaissance des maladies professionnelles en France repose sur des tableaux de pathologies, inscrits dans le Code de la Sécurité Sociale, dans lesquels figurent des conditions qui doivent être réunies afin que le salarié puisse bénéficier d’une reconnaissance par l’Assurance Maladie et par conséquent d’une prise en charge à ce titre.
Pour le régime général, 5 tableaux correspondent aux TMS : tableau n° 57 (« Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail »), tableau n° 69 (« Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes »), tableau n° 79 (« Lésions chroniques du ménisque à caractère dégénératif »), tableau n° 97 (« Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier »), tableau n° 98 (« Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes ») . Les pathologies ne remplissant pas toutes les conditions ou n’étant répertoriées dans aucun tableau peuvent toutefois être reconnues comme étant d’origine professionnelle, sous certaines conditions, via une procédure complémentaire . Selon les derniers chiffres disponibles publiés par l’Assurance Maladie, les TMS représentaient en 2018 la 1ère cause de maladie professionnelle indemnisée en France (plus de 87% des maladies professionnelles) . Les principaux TMS reconnus et indemnisés cette année-là étaient le syndrome du canal carpien (29 %), l’épicondylite (18 %), la tendinopathie et la rupture partielle de la coiffe des rotateurs (respectivement 16 % et 17 %) et la sciatique par hernie discale (6 %) .
Cependant, le phénomène pourrait être de plus grande ampleur, et les chiffres bien plus importants que ceux cités précédemment.
En effet, le taux de sous-déclaration des TMS en France est élevée : en 2011, il variait de 53 % à 73 % en fonction de la localisation anatomique .
Par ailleurs, les tableaux du Code de la Sécurité Sociale étant restrictifs, et certaines affections n’y étant pas répertoriées, elles ne peuvent donc pas, en dehors de situations très particulières , être reconnues en tant que pathologies professionnelles . Ces maladies, dites « à caractère professionnel », doivent, en principe, être déclarées par les médecins afin d’améliorer la prévention et les connaissances dans le domaine et de faire évoluer les tableaux , ce qui est rarement réalisé en pratique .
Enfin, les travailleurs indépendants (notamment libéraux) n’étant pas assurés pour le risque maladie professionnelle par leur régime de couverture sociale (sauf cas spécifiques), ils ne peuvent pas bénéficier d’une reconnaissance en tant que telle par la Sécurité Sociale . Les travailleurs sont donc particulièrement affectés par les TMS.

Facteurs de risque des troubles musculo-squelettiques

Les TMS sont des pathologies multifactorielles. Plusieurs paramètres rentrent ainsi en jeu dans la survenue de ces affections : des facteurs individuels et des facteurs professionnels (biomécaniques, organisationnels et psychosociaux) .
Facteurs de risque individuels
Les facteurs de risque individuels de survenue des TMS sont les suivants : les antécédents médicaux, en particulier les antécédents de TMS comme par exemple une tendinopathie, l’état de santé général (surpoids, obésité, diabète, troubles thyroïdiens, rhumatisme inflammatoire chronique), l’état physiologique (grossesse, ménopause), l’âge, en raison du vieillissement des structures tissulaires associé à l’accumulation des contraintes au cours de la vie, le sexe, les femmes étant plus atteintes par les TMS d’origine professionnelle comme l’indiquent les derniers chiffres publiés par l’Assurance Maladie datant de 2018 , le terrain génétique, le morphotype et la latéralité, la capacité physique, le tabagisme, l’état psychologique et la personnalité.
Facteurs de risque biomécaniques
Les facteurs de risque biomécaniques de survenue des TMS sont : le caractère répétitif des gestes réalisés, la force exercée (intensité des efforts), l’amplitude des mouvements, les postures inconfortables, notamment le travail des articulations en dehors des angles de conforts (comme par exemple des tâches exercées avec les mains au-dessus du niveau des épaules), mouvements de rotation et d’antéflexion du tronc, flexion de la colonne vertébrale cervicale, la charge de travail physique élevée, la manutention de charges lourdes, le maintien prolongé d’une posture statique (comme par exemple le fait de rester debout ou assis pendant de longues périodes), la compression localisée (canalaire et/ou vasculaire) par des outils ou des surfaces, l’exposition aux vibrations, les facteurs liés à l’environnement de travail de manière plus large (la plupart sont des facteurs indirects) : port de gants de protection de taille non adaptée, exposition à des températures excessives (froides ou chaudes), éclairage inadapté (pouvant engendrer des postures néfastes), niveaux sonores élevés.
Il est à noter que des contraintes biomécaniques extraprofessionnelles (présentes au cours d’activités sportives, de loisirs…) peuvent également être en lien avec l’apparition des TMS.
Facteurs de risque organisationnels
Les facteurs de risque organisationnels de survenue des TMS sont : la contrainte de temps pour l’exécution de tâches professionnelles, la monotonie des tâches, l’absence de marge de manœuvre, l’absence de temps de récupération résultant d’une absence de possibilité de pause, les rythmes imposés par le travail d’un collègue ou une demande extérieure.
Facteurs de risque psychosociaux
Les facteurs de risque psychosociaux de survenue des TMS sont : le stress, qui joue également un rôle pronostique en modifiant les capacités de gestion de la douleur, la forte demande psychologique, le manque de coopération dans le travail, le travail exigeant, le faible niveau d’autonomie (manque de contrôle sur les tâches accomplies), le faible degré de satisfaction professionnelle, le manque de soutien de la part des collègues et de la hiérarchie, la charge de travail, le faible niveau de responsabilité.
Ces facteurs jouent un rôle dans l’apparition des TMS par modification des contraintes mécaniques (mouvements plus rapides, diminution des pauses…), modification de l’activité musculaire (augmentation du tonus musculaire), fragilisation de la résistance physique de l’individu (phénomène d’épuisement), survenue de troubles immunitaires, ou encore en diminuant les capacités du travailleur à s’adapter à différentes situations qui se présentent à lui .

Conséquences des troubles musculo-squelettiques d’origine professionnelle

Les conséquences des TMS sont à la fois individuelles et collectives. D’un point de vue individuel, le travailleur affecté par un ou plusieurs TMS doit faire face à une double problématique.
D’une part, sur le plan médical, il est confronté à une souffrance et à une limitation fonctionnelle qui peuvent s’installer de manière durable si la pathologie devient chronique . Une peur, tant de la douleur que des situations qui risquent de l’engendrer, peut apparaître chez certains individus et les conduire à des comportements d’évitement, sur fond de « catastrophisme » : les activités quotidiennes sont donc évitées ce qui ralentit la guérison et entraîne ainsi un cercle vicieux .
D’autre part, les TMS vont avoir des répercussions professionnelles et financières sur le travailleur. En effet, la symptomatologie, au-delà d’impacter ses activités quotidiennes, va également se répercuter sur son activité professionnelle pouvant l’amener à des situations d’arrêt de travail de plus ou moins longue durée, d’incapacité, de reclassement professionnel voire même à une perte de travail par inaptitude médicale ou licenciement et donc à une baisse de revenus .
D’un point de vue collectif, les TMS ont des répercussions au niveau des entreprises et au niveau de l’Etat ce qui les incite à mettre en place des stratégies de prévention.
Les conséquences de ces affections sur les entreprises vont être importantes. En effet, les TMS vont engendrer une perte de productivité et de qualité pour ces dernières, une difficulté pour les employeurs à faire face à l’absentéisme et à remplacer les salariés en arrêt maladie, ainsi que des difficultés pour les reclasser à leur retour, le cas échéant .
Les coûts indirects des TMS pour les entreprises et l’Etat seraient de plusieurs milliards d’euros par an et pour les seuls TMS des membres supérieurs le coût global serait proche de 1,5 % du produit intérieur brut (PIB) européen.
La reconnaissance et l’indemnisation des TMS en tant que maladie professionnelle pour les salariés est assurée en France par la Sécurité Sociale : en 2018, 39 536 nouvelles victimes ont reçu un premier versement par l’Assurance Maladie-Risques professionnels au titre d’un TMS (soit 43 506 nouveaux TMS indemnisés) . Les TMS représentent donc un véritable problème de santé publique.

Conséquences professionnelles et financières des troubles musculo-squelettiques pour le chirurgien-dentiste

Les TMS vont avoir des conséquences sur l’activité professionnelle du chirurgien-dentiste ainsi que des répercussions économiques pour ce dernier.

Altérations des capacités de travail et conséquences sur l’activité du chirurgien-dentiste

Les TMS peuvent être particulièrement invalidants et affecter les capacités physiques nécessaires à la réalisation optimale des différentes tâches professionnelles du chirurgien-dentiste ce qui peut donc avoir un impact sur sa manière de travailler.
Les TMS jouent tout d’abord un rôle dans la diminution de la qualité du travail . En effet le chirurgien-dentiste, dont les fonctions manuelles (mobilité, sensibilité tactile, manipulation fine, force) sont altérées, peut ressentir une gêne au cours de l’exercice de son métier l’empêchant ainsi de répondre de manière optimale aux exigences professionnelles en termes de précision du geste et de dextérité, comme cela peut être retrouvé dans le cadre des affections vasculaires et neurosensorielles périphériques des doigts et des mains .
À titre d’exemple, le syndrome du canal carpien est une pathologie qui se caractérise par de multiples symptômes inconfortables au niveau de la main qui peuvent impacter la qualité du travail : perte de la sensation normale, trouble de la coordination, raideur, engourdissement, faiblesse ou encore fatigue . Les TMS vont également réduire l’efficacité professionnelle du chirurgien-dentiste et modifier ses rythmes de travail. Les TMS vont en effet avoir pour conséquence une diminution du nombre d’heures travaillées par le chirurgien-dentiste.
Feng et al. montrent ainsi que les TMS entraînent une réduction des activités professionnelles chez plus d’un praticien sur cinq participant à leur étude. D’autre part, Pejčić et al. mettent en évidence une augmentation des pauses et absences au travail chez des praticiens présentant des douleurs musculo-squelettiques.
Par ailleurs, les TMS jouent également un rôle dans la survenue d’accidents du travail. La profession de chirurgien-dentiste implique en effet la manipulation d’objets et de produits potentiellement dangereux. Une baisse de la concentration et de la vigilance du chirurgien-dentiste, dans un contexte de douleurs musculo-squelettiques au travail, pourra ainsi entraîner une blessure professionnelle comme par exemple une coupure avec un instrument .

Cessation d’activité du chirurgien-dentiste et conséquences financières

Les difficultés générées par les TMS peuvent être importantes et empêcher le chirurgien-dentiste de réaliser son métier, le contraignant ainsi à interrompre son activité de manière temporaire ou définitive ce qui va avoir des répercussions financières.
D’une part, l’arrêt de travail est une des conséquences des TMS . Leggat et Smith mettent en effet en évidence le fait que les TMS ont contraint près d’un praticien sur dix participant à leur étude à cesser temporairement leur activité professionnelle en prenant un congé, avec une durée moyenne d’interruption de 11,5 jours. En France en 2019, d’après les statistiques de la Caisse Autonome de Retraite des Chirurgiens-Dentistes et des Sages-Femmes (CARCDSF), les maladies ou accidents relevant de la spécialité médicale « Rhumatologie » représentaient la part la plus importante des indemnités journalières versées à des chirurgiens-dentistes présentant une incapacité temporaire d’exercer .
L’interruption temporaire de travail du praticien peut avoir des conséquences importantes sur l’économie du cabinet dentaire, notamment dans le secteur privé .
En France, le versement d’indemnités journalières par la CARCDSF au chirurgien-dentiste libéral pour cause d’incapacité professionnelle totale temporaire n’est possible qu’à partir du 91ème jour suivant le début de cette incapacité d’exercer . Ceci représente une perte de revenus conséquente pour le praticien qui doit en outre continuer à faire face aux charges qu’implique l’exercice libéral et la gestion d’un cabinet dentaire telles que le règlement d’un loyer, le remboursement d’un prêt ou encore le paiement du salaire d’éventuels employé(e)s, ce qui peut ainsi mettre en péril l’équilibre financier et la pérennité de l’activité du chirurgien-dentiste.
D’autre part, les TMS, lorsqu’ils sont plus sévères, peuvent conduire à une retraite prématurée . En effet, des TMS fortement invalidants peuvent compromettre la carrière professionnelle du chirurgien-dentiste et le contraindre à renoncer définitivement à son exercice . A titre d’exemple, une altération des fonctions manuelles peut être incompatible avec la poursuite de l’activité du praticien .
Plusieurs études montrent ainsi que les TMS représentent la principale cause de retraite prématurée chez des chirurgiens-dentistes ayant cessé d’exercer leur métier pour raisons de santé. En France en 2017, d’après les statistiques de la CARCDSF, les pathologies et accidents relevant de la spécialité médicale «Rhumatologie» représentaient la part la plus importante des indemnisations pour invalidité ou inaptitude versées à des chirurgiens-dentistes en situation de handicap présentant une incapacité professionnelle totale permanente et contraints de cesser totalement et définitivement leur métier .
L’obligation de quitter la profession et de changer de carrière vont avoir un impact économique pour le chirurgien-dentiste .

Table des matières

Introduction
1. Troubles musculo-squelettiques : le mal du chirurgien-dentiste
1.1. Généralités sur les troubles musculo-squelettiques
1.1.1. Définition des troubles musculo-squelettiques
1.1.2. Troubles musculo-squelettiques et activité professionnelle
1.1.3. Facteurs de risque des troubles musculo-squelettiques
1.1.3.1. Facteurs de risque individuels
1.1.3.2. Facteurs de risque biomécaniques
1.1.3.3. Facteurs de risque organisationnels
1.1.3.4. Facteurs de risque psychosociaux
1.1.4. Conséquences des troubles musculo-squelettiques d’origine professionnelle
1.2. Troubles musculo-squelettiques et pratique de la chirurgie dentaire
1.2.1. Prévalence des troubles musculo-squelettiques au sein de la profession de chirurgien-dentiste
1.2.2. Facteurs de risque professionnels des troubles musculo-squelettiques chez le chirurgien-dentiste
1.2.2.1. Facteurs de risque biomécaniques chez le chirurgien-dentiste
1.2.2.1.1. Postures de travail inconfortables et dentisterie
1.2.2.1.2. Maintien prolongé de postures de travail statiques et dentisterie
1.2.2.1.3. Autres facteurs de risque biomécaniques en dentisterie
1.2.2.2. Facteurs de risque d’ordre ergonomique et organisationnel chez le chirurgien-dentiste
1.2.2.2.1. Environnement de travail, ergonomie et instrumentation en dentisterie
1.2.2.2.2. Rythmes de travail en dentisterie
1.2.2.3. Facteurs de risque psychosociaux chez le chirurgien-dentiste
1.2.2.3.1. Tension nerveuse en dentisterie
1.2.2.3.2. Autres facteurs de risque psychosociaux en dentisterie
1.2.3. Conséquences des troubles musculo-squelettiques pour le chirurgien-dentiste
1.2.3.1. Prise en charge médicale, traitements médicamenteux et risques de dépendance
1.2.3.2. Conséquences professionnelles et financières des troubles musculo-squelettiques
pour le chirurgien-dentiste
1.2.3.2.1. Altérations des capacités de travail et conséquences sur l’activité du chirurgien-dentiste
1.2.3.2.2. Cessation d’activité du chirurgien-dentiste et conséquences financières
1.2.3.3. Autres conséquences des troubles musculo-squelettiques pour le chirurgien-dentiste
2. Evaluation des troubles musculo-squelettiques des étudiants en chirurgie dentaire de
la Faculté d’Odontologie d’Aix-Marseille Université
2.1. Introduction
2.2. Matériels et méthodes
2.3. Résultats
2.3.1. Prévalence des symptômes musculo-squelettiques
2.3.2. Zones anatomiques concernées
2.3.3. Répartition en fonction du côté atteint
2.3.4. Intensité des douleurs ressenties
2.4. Discussion
2.5. Conclusion de l’étude
3. Prévention des troubles musculo-squelettiques chez le chirurgien-dentiste
3.1. Ergonomie et dentisterie
3.1.1. Équipements, matériel et instrumentation en dentisterie
3.1.1.1. Siège du praticien et fauteuil de soins
3.1.1.1.1. Choix du siège du praticien
3.1.1.1.2. Caractéristiques du fauteuil de soins
3.1.1.1.3. Installation du praticien et positionnement du patient
3.1.1.2. Dispositifs de grossissement et sources lumineuses en dentisterie
3.1.1.2.1. Loupes binoculaires dentaires
3.1.1.2.2. Microscopes opératoires
3.1.1.2.3. Caméras extra-orales
3.1.1.2.4. Sources lumineuses en dentisterie
3.1.1.3. Instrumentation et ergonomie en dentisterie
3.1.1.3.1. Choix des instruments
3.1.1.3.2. Système d’unit dentaire et positionnement des instruments
3.1.2. Concepts ergonomiques en dentisterie
3.1.2.1. Principe de vision indirecte
3.1.2.2. Principe de « dentisterie à quatre mains »
3.1.2.3. Position du chirurgien-dentiste par rapport au patient
3.1.2.4. Organisation spatiale et temporelle
3.1.2.5. Alternance entre position assise et station debout
3.1.2.6. Points d’appui et autres techniques instrumentales
3.1.2.7. Enseignement des principes ergonomiques
3.2. Activité physique et sportive adaptée à la pratique de la dentisterie
3.2.1. Activité physique sur le lieu de travail du chirurgien-dentiste
3.2.2. Activité physique et sportive de loisir
3.2.2.1. Renforcement musculaire spécifique et étirements
3.2.2.2. Autres activités physiques et sportives
3.2.3. Etudes de chirurgie-dentaire et activité physique
Conclusion
Annexe
Bibliographie