Traitements endodontiques en vue d’une confection prothétique fixée

Indication

Pour Vreven J et coll. [6]; Les traitements endodontiques sont des actes chirurgicaux couramment pratiqués pour traiter des pulpopathies des catégories III et IV de Baume.
Cependant ils peuvent aussi être pratiqués pour des raisons prothétiques.

Traitement endodontique due a une pathologie

En référant le traitement dans la pathologie dentaire selon l’éthologie, les indications sont:
– Les dents ayant subi de multiples agressions antérieures;
– Les dents des patients bruxomanes sur lesquels la parafonction a mis à nu de larges zones de dentine;
– Les dents de sujets atteints de parodontopathies et qui, du fait de l’alvéolyse présentent de larges zones cémentaires exposées; [7]
– Les dents atteintes de lésions inter radiculaires avancées ou « furcations ».
Selon la pathologie pulpaire, d’abord, Le diagnostic s’appuie sur la symptomatologie décrite par le patient, sur les données issues de l’examen clinique et des tests effectués ainsi que sur l’examen radiographique.
Le traitement endodontique est indiqué dans les situations suivantes:
– Pulpite irréversible ou pulpe nécrosée avec ou sans signes cliniques et/ou radiographiques de parodontite apicale;
– Pulpe vivante dans les situations cliniques suivantes:
o pronostic défavorable de la vitalité pulpaire, confirmé après radiographie,
o probabilité élevée d’exposition pulpaire au cours de la restauration coronaire n’autorisant pas le coiffage direct,
o lésion avancées de « furcations » nécessitant une amputation radiculaire ou une hémisection [4]
o fracture longitudinales de pluri articulés
Ces indications nous permettent de connaitre qu’on peut conserver les dents très délabrées, dévitalisées présentant ou non un signe clinique et paraclinique se traduisant par une infection, en commençant le traitement par un traitement endodontique.

Traitements endodontiques en vue d’une confection prothétique fixée

Comme l’indication du traitement endodontique ne se limite pas à une pathologie, il peut être effectué dans une phase prothétique:
– La durée de certains actes prothétiques: la rapidité d’exécution est l’élément déterminant pour la réussite de prothèse conjointe sur dent vivante,
– L’aménagement du parallélisme entre des points d’appuis dentaires trop divergents.
– La plus fréquente reste la pulpectomie sur des piliers de bridge pour pallier à un édentement.

Contre indication

Par contre, selon la Haute Autorité de Sante (HAS) en 2008. [8] ; le traitement endodontique est contre-indiqué dans les situations suivantes:
– Contre-indications médicales:
o Formelle:
Patient à haut risque d’endocardite infectieuse, quand la pulpe est nécrosée;
o Relative:
Patient à haut risque d’endocardite infectieuse quand la dent est vivante et patient à risque moins élevé d’endocardite infectieuse, si les trois conditions, champ opératoire étanche (digue), totalité de l’endodonte accessible, et réalisation en une seule séance ne sont pas remplies.
– Dent sans avenir fonctionnel, ne pouvant être restaurée de manière durable
– Dent avec un support parodontal insuffisant.

Limites et possibilités

La limite du traitement endodontique se trouve dans les difficultés rencontrées sur la morphologie dentaire, ainsi que les difficultés liées à l’obturation canalaire.

Les difficultés liées aux complexités de l’anatomie radiculaire

De nombreux auteurs rapportent que les prémolaires et molaires maxillaires, les pluriradiculées mandibulaires ont parfois des racines à haut risques [9], en fait, toutes les dents peuvent présenter certaines particularités anatomiques qui compliquent la préparation canalaire.
– Les courbures radiculaires, sont fréquentes et difficiles à détecter, elles ne constituent pas une anomalie, mais lorsqu’elles sont excessives, elles deviennent des difficultés thérapeutiques,
– La forme en baïonnette,
– La divergence et la convergence
– La rhizalyse, l’anomalie de taille
Ce sont toutes des notions qu’il faut prendre en considérations pour éviter l’échec du traitement endodontique. [10] Figure 1.

Difficultés liées à l’obturation canalaire

Des 1980, Laurent E a aussi analysé les difficultés d’obtenir une obturation canalaireoptimale.
L’obturation de l’endodonte doit isoler le système canalaire de son environnement parodontal, pour ne laisser au contact de ce dernier que le cément qui est doué de réparation dans la zone périapicale. L’obturation ne concerne pas les zones accessibles du réseau canalaire car jusqu’à présent il n’existe aucune méthode capable de garantir l’obturation des canaux latéraux, il y a donc lieu de se demander quel est le devenir du contenu de ces canaux latéraux. Avec le temps, la dentinogénèse et la cémentogénèse tendent à diminuer le diamètre de ces canaux fins. L’expérience montre que les dents âgées présentent très peu de canaux accessoires, preuve d’une minéralisation survenue à ce niveau.
En dehors de toute considération contraignante de temps, l’obturation canalaire doit être immédiate, mais très souvent le traitement endodontique est fractionné et l’obturation canalaire reportée à une date ultérieure (patients âgés, reprise de traitements déficients, difficultés anatomiques).

Caractéristiques biomécaniques de la dent dépulpée

Sur le plan structural

La dentine résiduelle, elle, devient un squelette organo-minéral, traversé d’un réseau tubulaire, dont les caractéristiques changent: densité, diamètre, possibilité de persistance des débris organiques et de passage de bactéries. Par des phénomènes de précipitation, une hyperminéralisation du tissu peut s’observer dans le temps une dent dépulpée provoque une perte de substance.
La perte de substance fragilise la dent. La dépulpation conduit aux modifications des caractéristiques mécaniques et biologiques de la dentine. C’est dans la région située à 2,5 mm de part et d’autre du collet anatomique que se rencontre la majorité des fractures.
L’ampliation peut conduire à un élargissement excessif et à un amincissement de la paroi du canal.
L’émail, quand il persiste, reste une protection efficace et active, face aux agressions mécaniques et chimiques.
Le cément qui est peu transformé et qui continue d’assurer l’homéostasie.
Ses propriétés de défense, de protection, de nutrition ne sont plus assurées à cause de la disparition de la pulpe.

Sur le plan moléculaire

On observe des modifications, essentiellement au sein de la dentine, ce sont les dégradations des protéines collagéniques et non collagéniques qui peuvent provoquer des effets délétères sur le collagène et certains matériaux adhésifs, qui y sont liés.

Les facteurs d’échecs du traitement endodontique

L’acte endodontique est un acte courant de notre profession, selon la littérature actuel, le taux de succès du traitement endodontique varie de 40 % à 96 %, selon les critères choisis pour définir l’échec, les conditions expérimentales et les évaluateurs [15].
L’échec se caractérise par l’apparition ou la persistance, après le traitement et l’obturation canalaire, d’une lésion périapicale, symptomatique ou non, visualisée radiographiquement.

Les échecs dus a l’operateur

En dehors des erreurs de diagnostic, du manque de connaissances dans les domaines de l’anatomie canalaire, des principes de préparation chimio-mécanique et de la cicatrisation tissulaire, les défauts dans le contrôle de l’asepsie et les erreurs techniques et iatrogènes survenant au cours du traitement endodontique peuvent également augmenter le risque d’échec du traitement. Il est admis que le facteur influant le plus sur le pronostic du traitement endodontique est la capacité à éradiquer les micro-organismes du système canalaire, grâce à un débridement chimique et mécanique suivi d’une obturation complète tridimensionnelle.

Les erreurs par défaut ou par excès

Deux types d’erreurs dans la limite de préparation et d’obturation canalaires sont fréquemment retrouvés: les erreurs par défaut ou par excès.
– La sous obturation:
Elle fait souvent suite à une instrumentation canalaire incomplète, a une cavité d’accès inadéquate, au non-repérage de certains canaux, à la formation de butée et de fausses routes, a une longueur de travail inexacte,… Ces gestes iatrogènes créent des obstacles à la perméabilité et à la mise en forme de l’ensemble du système canalaire, et par conséquent à sa désinfection et à son obturation. On parle de sous-obturation quand la limite apicale de l’obturation est inférieure à 2 mm par rapport à l’apex radiologique. Cette absence de préparation chimio-mécanique de la partie apicale devient problématique en présence d’une pulpe nécrotique et/ou d’une lésion périradiculaire établie, alors que les chances de réussite diminuent de 14 % par millimètre de longueur de travail perdu pour ces mêmes dents [17]. La lésion périapicale peut cicatriser même en présence d’une sous-obturation si les canaux sont complètement débridés et exempts de micro-organismes.

L’infection intra- radiculaire

L’infection intra-radiculaire est dite primaire ou secondaire lorsque les bactéries ont été introduites durant ou à la suite du traitement initial. Elle peut également être persistante lorsque les micro-organismes issus de l’infection primaire et/ou secondaire ont résisté aux procédures de traitement endodontique.
Quoi qu’il en soit, la préparation chimio-mécanique du système canalaire à l’aide d’hypochlorite ne permet pas l’élimination totale des micro-organismes, notamment dans les zones non instrumentées comme les canaux latéraux et accessoires. Ces microorganismes et leurs toxines peuvent être à l’origine de la réaction inflammatoire périradiculaire aiguë ou chronique.

L’infection extra radiculaire

Elle est définie par Alexandre V et coll. [16] comme étant l’invasion microbienne des tissus périradiculaires enflammés. Cette invasion peut être en relation avec l’infection intraradiculaire et constitue la parodontite apicale aiguë. Elle est caractérisée par une inflammation périapicale purulente. L’infection extra radiculaire peut également se faire par voie parodontale ou sanguine. Certaines espèces bactériennes telles qu’Actinomyces fréquemment le genre Actinomyces israelii et Propionibacterium, qui leur est souvent associé, ont la capacité de s’établir et de se développer dans l’espace périapical.
Elles peuvent être à l’origine d’une infection extra-radiculaire réfractaire au traitement endodontique.

Importance de la radiographie dans le traitement endodontique

La radiographie est la seule méthode permettant au praticien de visualiser ce qu’il ne peut voir ni apprécier lors du traitement. L’utilisation d’une technique appropriée et sa compréhension va permettre au praticien une meilleure interprétation et une plus grande facilité de traitement.