TRAITEMENTS AVEC PRESERVATION DE LA VITALITE PULPAIRE

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Classification de Mount et Hume

Les premiers à s’engager dans la voie de l’abandon de la classification de Black furent Mount et Hume qui ont proposé une classification par sites et par tailles des cavités [62]. Leur proposition utilise deux types de descripteurs :
• 3 sites de lésions coronaires et/ou radiculaires correspondant aux zones préférentielles d’accumulation de la plaque bactérienne dentaire :
• le site 1 concerne les puits, sillons et fossettes des dents postérieures mais aussi antérieures et remplace la classe I de Black,
• le site 2 concerne les zones de contact inter proximal de toutes les dents et remplace les classes II, III et IV de Black,
• le site 3 concerne le tiers cervical de la couronne ou la racine en cas de récession parodontale et remplace la classe V de Black ;
• 4 tailles de lésion déterminées par leur extension quel que soit le site d’origine de la lésion :
• la taille 1 concerne les lésions atteignant la dentine pour lesquelles le traitement par seule reminéralisation est insuffisant,
• la taille 2 concerne les lésions modérées de la dentine, la dent demeurant suffisamment résistante pour supporter une restauration environnée d’émail sain soutenu par la dentine,
• la taille 3 concerne les lésions cavitaires franches fragilisant les cuspides et les bords incisifs et nécessitant l’élimination de ces structures fragilisées pour placer une restauration soutenante et renforçant les structures résiduelles,
• la taille 4 concerne les lésions cavitaires étendues au point de détruire la majeure partie des structures dentaires.

Concept Si/Sta

Le concept Si/Sta est plus qu’une simple classification, c’est un guide thérapeutique d’odontologie préventive, adhésive et restauratrice pour le traitement des lésions carieuses, quel que soient leur site et leur stade d’évolution [47]. Ce guide peut être utilisé par le praticien généraliste pour classer cliniquement les lésions diagnostiquées en les assortissant d’une décision thérapeutique [47] mais aussi, également. En recherche clinique pour des classements épidémiologiques [19].
Les 3 sites sont communs aux dents antérieures et postérieures :
– le site 1 ou occlusal, avec lésions carieuses ayant commencé au niveau des puits et sillons, des fosses, du cingulum et des autres défauts coronaires des faces occlusales.
– le site 2 ou proximal, avec lésions carieuses ayant commencé au niveau des aires de contact proximal entre dents adjacentes ;
– le site 3 ou cervical, avec lésions carieuses ayant commencé au niveau des aires cervicales, sur tout le périmètre coronaire et/ou radiculaire.
Les 5 stades d’évolution des lésions sont :
– le stade 0, ou stade réversible, avec lésion initiale active, superficielle, sans cavitation et ne nécessitant pas une intervention chirurgicale mais un traitement préventif non invasif.
– le stade 1, avec lésion active débutante, des altérations de surface ayant franchi la jonction amélo-dentinaire mais ne dépassant pas le tiers dentinaire externe au point d’être juste au-delà d’une possibilité de reminéralisation et nécessitant une intervention restauratrice a minima en complément du traitement préventif.
– le stade 2, avec lésion active d’étendue modérée, cavitaire, ayant progressé dans le tiers dentinaire médian sans toutefois fragiliser les structures cousiniennes et nécessitant une intervention restauratrice a minima de comblement de la perte de substance.
– le stade 3, avec lésion cavitaire étendue ayant progressé dans le tiers dentinaire interne au point de fragiliser les structures cuspidiennes et nécessitant une intervention restauratrice de comblement et de renforcement des structures résiduelles.
– le stade 4, avec lésion cavitaire extensive et para-pulpaire ayant progressé au point de détruire une partie des structures cuspidiennes et nécessitant une intervention restauratrice de recouvrement coronaire partiel ou total.

Réaction du complexe pulpo-dentinaire face à la carie

La dentine est un tissu cellulaire vivant qui contient les prolongements cellulaires des odontoblastes. C’est pourquoi nous parlons de complexe dentino-pulpaire dont l’un des fonctions est d’élaborer les mécanismes de défense. Un certain nombre de phénomènes se met en place dans le but de protéger la pulpe en cas d’agression bactérienne. En regard de la lésion carieuse, la pulpe présente une inflammation chronique localisée accompagnée d’un afflux de cellules plasmatiques (lymphocytes et macrophages) et dans le même temps, les odontoblastes entament la production de dentine tertiaire [11] C’est une réaction de cicatrisation normale d’un tissu face à un stimulus [76]. En cas d’agression extrême (caries profondes ou effraction pulpaire), les odontoblastes primaires sont détruits [47]. Ceux-ci sont incapables de se diviser pour former une nouvelle cellule sécrétrice car ces cellules ont eu une différenciation post-mitotique [76]. La formation de dentine réparatrice est un processus complexe qui va demander le recrutement de cellules progénitrices au sein du tissu pulpaire, leur prolifération et leur différenciation en odontoblastes secondaires (odontoblastes-like) puis leur activation au sein de la lésion [33,63].
La dentine primaire peut être considérée comme un réservoir de facteurs de croissance, tels que les facteurs de croissance transformant béta (TGF-ß), les protéines morphogénétiques osseuse (BMP), le facteur de croissance des fibroblastes (FGF) et le facteur de croissance apparenté à l’insuline (IGF). Ces facteurs sont sécrétés par les odontoblastes fonctionnels et les fibroblastes pulpaires [29,58,68]. Ils sont libérés après la déminéralisation de la dentine induite par le processus carieux et semblent être impliqués dans la prolifération et la différenciation des cellules pulpaires, amorçant ainsi la réparation des tissus..

Cependant cette réponse à l’agression dépend de la vitesse de progression du phénomène carieux. Une lésion carieuse dentinaire active se compose de deux couches : une couche externe ou « dentine infectée » et une couche interne « dentine affectée » [49]. La couche externe est très décalcifiée et présente des fibres de collagènes dénaturées de manière irréversible, ainsi, qu’un grand nombre de micro-organismes et de leurs métabolites toxiques. Cette dentine infectée recouvre la dentine affectée qui est moins décalcifiée, mais qui présente des changements dans la structure des fibres de collagène par rapport à une dentine saine [1,79,87]. La couche infectée doit être retirée pour promouvoir la guérison de la pulpe car elle est la cause de l’irritation pulpaire continue [60]. La couche affectée, quant à elle, peut être laissée en place sans effet négatif sur la pulpe dentaire [3,60].
Le complexe pulpo-dentinaire réagit en synthétisant de la dentine tertiaire de type ostéodentine, ce qui a un effet protecteur car sa structure atubulaire réduit la diffusion d’éléments toxiques vers la pulpe. En cas d’agression, ce complexe entraine le remplacement des odontoblastes morts et la libération de facteurs de croissance encapsulés dans la dentine, en raison du remplacement de celle-ci. Tous ces processus vont conduire à la guérison de la pulpe. Cette guérison est un processus variable selon la virulence des micro-organismes présents et la capacité de cicatrisation de la pulpe, il peut donc être difficile de prévoir la réversibilité de l’atteinte pulpaire lors d’une lésion profonde.

TRAITEMENTS AVEC PRESERVATION DE LA VITALITE PULPAIRE

Coiffage pulpaire indirect

Définition

Le coiffage pulpaire indirect est une technique de mise en place d’un matériau de protection pulpaire en regard de la pulpe après curetage carieux complet ou partiel (sur dentine affectée seulement), lorsque l’épaisseur de dentine résiduelle est faible et qu’une irritation pulpaire est prévisible. (CNEOC, congress of the college national des enseignants en odontologie conservatrice) (26). Cependant, après éviction carieuse, même complète, la présence de bactéries est toujours décelable. Le matériau de protection pulpaire doit donc assurer la destruction des derniers micro-organismes cariogènes présents, doit induire la reminéralisation de la trame collagénique de la dentine affectée et/ou diminuer l’inflammation pulpaire.

Table des matières

I. INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
II. COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE
2.1. Histophysiologie du complexe pulpodentinaire
2.1.1. La dentine
2.1.1.1. Description générale
2.1.1.2. Les différents types de dentine
2.1.1.3. Les tubuli dentinaires
2.1.2. La pulpe
2.1.2.1. Description générale
2.1.2.3. La matrice extra-cellulaire
2.1.2.4. L’innervation pulpaire
2.1.2.5. La vascularisation pulpaire
2.1.2.6. Le vieillissement pulpaire
2.2. Réaction du complexe pulo-dentinaire face à la carie
III. MALADIE CARIEUSE
3.1. Définition
3.2. Epidémiologie
3.3. Etiopathogénie
3.4. Histopathologie
3.4.1. Carie de l’émail
3.4.2. Carie dentinaire
3.5. Classifications modernes
3.5.1. Classification diagnostique ICDAS
3.5.2. Classification de Mount et Hume
3.5.3. Concept Si/Sta
3.6. Réaction du complexe pulpo-dentinaire face à la carie
IV. TRAITEMENTS AVEC PRESERVATION DE LA VITALITE PULPAIRE
4.1. Coiffage pulpaire indirect
4.1.1. Définition
4.1.2. Indications et contre-indications
4.1.2.1. Indications
4.2. Coiffage pulpaire direct
4.2.1. Définition
4.2.2. Indications et contre-indications
4.2.2.1. Indications
4.3. Pulpotomie
4.3.1. Definition
4.3.2. Indications thérapeutiques
V. MATERIAUX DE COIFFAGE
5.1. Ciments à l’oxyde de zinc eugénol (66)
5.2. Ciments verre ionomère
5.3. Hydroxyde de calcium
5.4. MTA®
5.5. Biodentine®
DEUXIEME PARTIE : CONNAISSANCES ET ATTITUDES DU CHIRURGIEN DENTISTE DANS L’APPROCHE CONSERVATRICE DE LA VITALITE DES DENTS PRESENTANT UNE LESION CARIEUSE PROFONDE AVEC SYMPTOMES DE PULPITE REVERSIBLE
ENQUETE AUPRES DE 71 CHIRURGIENS DENTISTES SENEGALAIS
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIF
II. TYPE D’ETUDE
III. MATERIEL ET METHODES
3.1. Population d’étude
3.1.1. Critères d’inclusion
3.1.2. Critères de non inclusion
3.1.3. Caractéristiques des variables et validation du questionnaire
3.1.4. Analyse des données
IV. RÉSULTATS
4.1. Données socio-professionnelles
4.1.1. Age
4.1.2. Sexe
4.1.3. Expérience
4.1.4. Lieu de formation
4.1.5. Autres diplômes universitaires
4.1.6. Secteurs d’activités
4.2. Connaissance des techniques d’élimination des tissus carieux
4.2.1. Connaissance de la technique d’élimination partielle des tissus carieux
4.2.2. Connaissance de la technique d’élimination totale des tissus cariés en séances
4.2.3. Connaissance de la technique de pulpotomie partielle
4.2.4. Connaissance de la technique de pulpotomie totale
4.2.5. Canal d’apprentissage
4.3. Les approches thérapeutiques
4.3.1.Techniques utilisées dans les cas de carie profonde
4.3.2. Techniques utilisées en presence d’exposition pulpaire lors l’élimination totale des tissus carieux
4.3.3. Réalisation d’une élimination totale des tissus carieux en deux séances
4.3.4. Intervalle de temps mis pour réaliser la technique de stepwise excavation
4.3.5. Réalisation d’une élimination partielle des tissus carieux
4.3.6. Matériaux de coiffage utilisés après élimination partielle des tissus carieux
4.3.7. Réalisation d’un coiffage pulpaire direct
4.3.8. Matériaux de coiffage utilisés lors du coiffage pulpaire direct
4.3.9. Réalisation d’une pulpotomie
4.3.10. Matériaux de coiffage utilisés lors de la pulpotomie
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE