Description de la spondylarthrite ankylosante

La spondylarthrite ankylosante , maladie inflammatoire articulaire chronique est aussi appelée spondylite ankylosante. Étymologiquement, le terme « spondylarthrite » vient du grec spondylos qui signifie «vertèbre» et du grec arthron qui désigne une « atteinte articulaire ». Ce terme désigne un signe clinique associé aux inflammations des articulations, lié avec « ankylosante » qui provient de ankylos, « se solidifier, consolider ».
Entre 1893 et 1898, les publications des médecins Vladimir Bekhterew, Adolph Strumpell et Pierre Marie furent les trois premiers à décrire cette pathologie qui fut alors dénommée maladie de Bekhterev-Marie-Strumpell.
Dans son histoire, la spondylarthrite a connu plusieurs dénominations :
Pelvi-spondylite rhumatismale, faisant référence à l’inflammation articulaire de la zone pelvienne et des ligaments qui entourent les vertèbres.
Spondylarthrite ankylosante, dénomination faisant référence au stade développé de la maladie avec une ankylose, lorsqu’elle n’était pas prise en charge. De nos jours, avec les traitements, cette évolution est devenue très rare.
La spondylarthrite ankylosante est une des formes des maladies rhumatismales chroniques en France et fait partie des maladies rhumatismales regroupées sous la dénomination de spondylarthropathies par les professionnels de santé. La dénomination actuelle est spondylarthritis d’après la terminologie anglo-saxonne .
Les différentes spondylarthropathies comprises sous ce terme sont la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles, les entérocolopathies inflammatoires chroniques puis les spondylarthropathies indifférenciées .
La spondylarthrite ankylosante se définit comme une maladie rhumatismale inflammatoire chronique d’origine auto-immune d’évolution lente, touchant essentiellement le squelette axial (rachis et articulation sacro-iliaque) mais pouvant aussi atteindre d’autres articulations , comme celles des membres inférieurs, des tendons, des insertions tendineuses et des ligaments. D’autres organes en dehors de l’appareil locomoteur peuvent être touchés :
L’œil : L’uvéite antérieure constitue l’atteinte extra-articulaire la plus fréquente au cours de la spondylarthrite. Une atteinte rhumatismale chronique peut se manifester sur l’œil uniquement, c’est alors le seul organe touché : ce cas sera alors défini comme une arthrite réactionnelle. S’il y a d’autres symptômes présents ou que d’autres symptômes apparaissent par la suite, ce sera une spondylarthrite ankylosante.
La peau : des lésions de psoriasis sont observées chez 10 à 25 % des malades, cela correspond à un rhumatisme psoriasique.
Les intestins : les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin comme la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique peuvent apparaître au cours de l’évolution, ces atteintes sont appelées entérocolopathies inflammatoires chroniques.
Le cœur : les lésions cardiaques sont dominées par les troubles de la conduction, les valvulo-pathies, entrainant une insuffisance aortique et des cardiomyopathies.
Les poumons : des cas d’emphysème, de bronchectasie, et d’autres lésions non interstitielles (épaississement pleural, bandes parenchymateuses et sous-pleurales, micronodules) ont été observés. Le rein : l’atteinte rénale se manifeste par une amylose (dépôt de protéines dans l’organe). Cette atteinte est souvent tardive et associée à une forme grave.
Les os : l’ostéoporose est due à l’inflammation chronique mal contrôlée par le traitement et apparaît fréquemment pouvant entraîner des fractures.

Les traitements symptomatiques actuels

Les traitements par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être débutés dès le diagnostic et en première intention en association avec les traitements non médicamenteux (exercice de gymnastique, rééducation, thérapie comportementale)58. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens vont diminuer les douleurs rachidiennes et articulaires périphériques et ils vont améliorer la capacité fonctionnelle des patients. En cas de contrôle insuffisant de la douleur, d’intolérance ou de contre-indications des anti-inflammatoires non stéroïdiens, les autres antalgiques non opioïdes (paracétamol) et opioïdes pourront être ajoutés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens seront associés à un protecteur gastrique (inhibiteur de la pompe à proton par exemple) en cas de risque gastro-intestinal majoré. Une activé physique est fortement conseillée, tant que cela reste compatible avec l’état de santé du patient. Dans la majorité des cas, une activité physique est recommandée, car elle améliore la qualité de vie des patients en diminuant de manière significative les poussées inflammatoires. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont prouvé leur efficacité sur les symptômes articulaires, c’est à dire la douleur et l’inflammation de la maladie. Cependant, ils n’agissent que sur un seul médiateur cellulaire de l’inflammation : ils inhibent le mécanisme enzymatique qui transforme l’acide arachidonique en protéines pro-inflammatoires .
Les autres antalgiques, utilisés pour les douleurs résiduelles ou en cas d’intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens auront pour unique action de stopper l’information de la douleur en agissant sur différents nocicepteurs.
Des injections locales de corticoïdes, en intra-articulaire, peuvent être envisagées aux sites symptomatiques pour réduire l’inflammation locale. Les corticoïdes per os ne sont pas recommandés en raison de leurs effets indésirables redondants avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Les traitements de fond actuels

Les traitements de fond englobent tous les médicaments qui vont agir sur la cause de l’inflammation articulaire, contrairement aux traitements symptomatiques vus précédemment qui agissent uniquement sur les symptômes.
Ces médicaments de fond ont un délai d’action plus long avant d’agir sur la cause, et nécessitent donc un certain temps, de l’ordre du trimestre, pour pouvoir juger de leur efficacité. Ils se distinguent aussi des médicaments symptomatiques par une rémanence plus longue.
Ces différences s’expliquent par le fait que les traitements de fond agissent sur les éléments initiant le mécanisme de l’inflammation contrairement aux traitements symptomatiques qui agissent sur l’inflammation en général.
Actuellement, deux catégories de traitement de fond existent :
Les traitements de fond chimiques comprenant le méthotrexate et la sulfasalazine, Les traitements de fond biologiques comprenant les anti-facteurs de nécrose tumorale alpha et l’anti-interleukine-17a. Il est important de préciser que les traitements de fond chimiques ne sont prescrits que dans la forme périphérique de la spondylarthrite ankylosante son action sur les formes axiales semble plus modeste voire inexistante. En effet, le méthotrexate et la sulfasalazine n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché pour cette pathologie.
Le traitement de fond est choisi en cas d’échec des traitements symptomatiques, c’est-à-dire en cas d’absence de résultat ou de résultat insuffisant par les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes locaux, ce qui malheureusement survient lors de l’évolution de la maladie.
La mise en place d’un traitement de fond et sa surveillance, en lien avec l’évolution de la maladie et de ses effets indésirables possibles et nombreux, nécessitent une communication importante entre les professionnels de santé et le rhumatologue. Pour apprécier l’efficacité de ces molécules, il faudra attendre 6 à 12 semaines de traitement, en prenant en compte l’effet de rémanence.

Qu’est-ce que l’éducation thérapeutique du patient ?

L’éducation thérapeutique du patient fait suite à un texte législatif créé en juillet 2009 par le Code de la santé publique nommé loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».
Cette loi a pour but de coordonner les différents professionnels de santé, afin d’améliorer la prise en charge des patients, sous la surveillance de la Haute Autorité de Santé.
Elle est basée sur 4 axes : La modernisation des établissements publics de santé , L’amélioration de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire,  La prévention et la santé publique, L’organisation territoriale du système de santé : avec la création des agences régionales de santé, politique régionale de santé…
L’une des missions du pharmacien d’officine en association avec les autres professionnels de santé médicale et paramédicale, sous le contrôle de la Haute Autorité de Santé, est l’élaboration de programme d’éducation thérapeutique du patient. Pour faciliter la création des programmes, différents dispositifs sont proposés aux professionnels de santé, afin d’assurer la qualité des différents ateliers mis en place pour l’éducation thérapeutique du patient.
L’éducation pour la santé est un processus long de découverte ou d’apprentissage de savoirs (connaissances), de savoir-être (attitudes, représentations, croyances), de savoir-faire (aptitudes, habiletés) permettant de donner les moyens à un individu, ou à un groupe de pouvoir exercer un choix par rapport à des comportements de santé.
L’éducation thérapeutique du patient est une pratique qui trouve son ancrage à la fois dans la médecine, la pédagogie de la santé et les sciences humaines et sociales. L’éducation thérapeutique du patient accorde une place prépondérante au patient en tant qu’acteur de sa santé. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (rapport OMS-Europe 1996), l’éducation thérapeutique du patient vise à “aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.”
Le décret n°2018-841144 du 3 octobre 2018, a permis d’établir la liste des entretiens pharmaceutiques pouvant être pratiqués par le pharmacien d’officine.
Cette liste concerne les patients suivants : Les personnes âgées poly-médiquées. Les patients sous anti-coagulants oraux. Les patients asthmatiques traités par corticoïdes inhalés. Les patients sous anticancéreux oraux.
L’éducation thérapeutique du patient permet grâce à différentes formes dont des activités combinées à un soutien psychologique de comprendre et d’instruire le patient sur sa maladie, sur les restrictions engendrées par celle-ci dans sa vie quotidienne, mais aussi sur les soins et les procédures hospitalières qu’il aura à faire pour réaliser le suivi de sa pathologie.
Mais elle s’adresse aussi aux proches du malade afin de les aider à comprendre la maladie et son traitement dans le but d’aider et d’améliorer la prise en charge du patient et donc sa qualité de vie. L’éducation thérapeutique du patient du patient s’inscrit dans un processus continu pour que le patient puisse être toujours informé et lui permettre d’actualiser ses connaissances pour l’aider à gérer le mieux possible sa pathologie chronique dans la vie quotidienne.
Les objectifs de l’éducation thérapeutique du patient sont : Apprendre ou maintenir un savoir nécessaire pour agir sur la pathologie par des gestes techniques, en apprenant à éviter certains gestes néfastes. Permettre au patient de pouvoir agir lui-même sur sa santé. Comprendre et améliorer sa qualité de vie par une aide facilitée aux informations, mieux se connaître, augmenter sa confiance en soi et donc améliorer l’acceptation de sa maladie. Apporter au patient un soutien psychosocial.

Traitements chroniques

Methotrexate :Le méthotrexate est un médicament utilisé hors autorisation de mise sur le marché dans le cadre de la spondylarthrite ankylosante, il a été très utilisé avant l’arrivée des anti-facteurs de nécrose tumorale.
Le méthotrexate est un cytostatique de la classe des antimétabolites. Il appartient à la famille des anti-folates.
Le méthotrexate est un analogue structural qui inhibe de manière compétitive l’activité de l’enzyme dihydrofolate réductase induisant une carence en acide tétrahydrofolique. Ce dernier est un cofacteur nécessaire à la synthèse des bases puriques (adénine, guanine) et de la thymidine (base pyrimidique) aboutissant à un défaut de synthèse de l’ADN et un blocage du cycle cellulaire. Son effet est plus marqué sur les cellules ayant un cycle de réplication élevé comme les cellules immunitaires qui sont à l’origine de l’inflammation chronique de la spondylarthrite ankylosante. La Sulfasalazine : Comme le méthotrexate, la sulfasalazine est un médicament utilisé hors autorisation de mise sur le marché, elle a été très utilisée avant l’arrivée des anti-facteurs de nécrose tumorale. Elle est composée de deux éléments : un salicylé, l’acide 5-aminosalicylique. un sulfamide, la sulfapyridine.
Tous les deux reliés par un pont azoïque. Son mécanisme d’action n’est pas totalement élucidé mais ce serait l’action distincte des deux éléments qui la composent.
Le premier élément, l’acide 5-aminosalicylique active les cellules natural killer tandis que le second, la sulfapyridine diminue la sécrétion des protéines inflammatoires des phagocytes et leur chimiotactisme. Ces mécanismes entrainent une diminution du processus immunologique au niveau de l’intestin, celui-ci jouant un rôle dans la pathogenèse de la polyarthrite et des spondylarthropathies.

Table des matières

INTRODUCTION 
CHAPITRE A : La spondylarthrite et ses traitements 
1. Description de la spondylarthrite ankylosante 
1.1 Définition
1.2 Épidémiologie
1.3 Physiopathologie
1.4 Clinique
1.5 Évolution
1.6 Diagnostic
1.6.1 Anamnèse
1.6.2 Test AMOR
1.6.3 Imagerie médicale
1.6.4 Biologie
2. Traitements actuels de la spondylarthrite ankylosante 
2.1 Les traitements symptomatiques actuels
2.1.1 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les coxibs
2.1.2 Les autres antalgiques
2.1.3 Les corticoïdes en infiltration
2.2 Les traitements de fond actuels
2.2.1 Les traitements de fond chimiques
2.2.1.1. Le méthotrexate
2.2.1.2. La sulfasalazine
2.2.1.3. L’upadacitinib
2.2.2-Traitements de fond biologiques
2.2.2.1 Les agents anti-facteurs de nécrose tumorale
2.2.2.2 Les inhibiteurs de l’interleukine
CHAPITRE B : La spondylarthrite, ses effets indésirables et ses conseils à l’officine 
1. Qu’est-ce que l’éducation thérapeutique du patient ? 
2. A qui s’adresse ce programme ?
2.1 Les professionnels de santé
2.2 Les sociétés savantes
2.3 Les associations de patients et les patients
2.4 Les étapes de la démarche d’éducation thérapeutique du patient
2.4.1 Elaborer un dialogue éducatif
2.4.2 Définir un programme personnalisé d’éducation thérapeutique du patient
2.4.3 Planifier et mettre en œuvre les séances d’éducation thérapeutique du patient collectives et/ou individuelles
2.4.4 Réaliser une évaluation individuelle
3. Comment se déroule un entretien d’éducation thérapeutique du patient ? 
3.1 Enseignement individuel ou collectif
3.1.1 L’enseignement individuel
3.1.2 L’enseignement collectif
3.2 Les objectifs pédagogiques
3.3 La communication
4- le rôle du pharmacien 
5- Prévoir les besoins des patients et la réponse que le pharmacien peut apporter 
5.1 Les conseils du pharmacien à l’officine
5.1.1 Aider le patient à connaître et comprendre la maladie ainsi que les traitements médicamenteux et non médicamenteux
5.1.2 Aider le patient à adapter ses comportements quotidiens pour prévenir les complications de
la maladie et de ses traitements
5.1.3 Aider le patient à trouver les meilleures façons pour gérer les conséquences de son
rhumatisme inflammatoire chronique
5.1.4 Aider le patient à savoir faire face aux situations de crise (douleur, fatigue, poussées évolutives, incompréhension)
5.1.5 Aider le patient à optimiser la prise en charge de ses traitements (incluant les biothérapies)
5.1.6 Aider le patient à améliorer sa qualité de vie
6- Les traitements symptomatiques 
6.1- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
6.1.1 Les contre-indications des anti-inflammatoires non stéroïdiens
6.1.2 Les effets indésirables des anti-inflammatoires non stéroïdiens
6.1.3 Les interactions médicamenteuses des anti-inflammatoires non stéroïdiens
6.1.3.1 Les interactions médicamenteuses déconseillées
6.1.3.2 Les interactions médicamenteuses à prendre en compte
6.1.3.3 Les interactions médicamenteuses faisant l’objet de précautions d’emploi
6.1.4 Grossesse et allaitement avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens
6.2- Les glucocorticoïdes
6.2.1 Les contre-indications des glucocorticoïdes à usage local
6.2.2 Les effets indésirables des glucocorticoïdes
6.2.2.1 Les effets indésirables des glucocorticoïdes en usage local
6.2.2.2 Les effets indésirables des glucocorticoïdes en usage systémique
6.2.3 Les interactions médicamenteuses des glucocorticoïdes
6.2.3.1 Les interactions médicamenteuses déconseillées
6.2.3.2 Les interactions médicamenteuses à prendre en compte
6.2.3.3 Les interactions médicamenteuses faisant l’objet de précautions d’emploi
6.2.4 Grossesse et allaitement avec les glucocorticoïdes
6.3- Le Paracétamol
6.3.1 Les contre-indications du paracétamol
6.3.2 Les effets indésirables du paracétamol
6.3.3 Les interactions médicamenteuses du paracétamol
6.3.4 Grossesse et allaitement avec du paracétamol
6.4- Les antalgiques opiacés
6.4.1 Les contre-indications des antalgiques opiacés
6.4.2 Les effets indésirables des antalgiques opiacés
6.4.2.1 Les effets indésirables du tramadol
6.4.2.2 Les effets indésirables de la codéine
6.4.3 Les interactions médicamenteuses des antalgiques opiacés
6.4.3.1 Les interactions médicamenteuses du tramadol
6.4.3.1.1 Les interactions médicamenteuses déconseillées
6.4.3.1.2 Les interactions médicamenteuses à prendre en compte
6.4.3.1.3 Les interactions médicamenteuses faisant l’objet de précautions d’emploi
6.4.3.2 Les interactions médicamenteuses de la codéine
6.4.3.2.1 Les interactions médicamenteuses déconseillées
6.4.3.2.2 Les interactions médicamenteuses à prendre en compte
6.4.4 Grossesse et allaitement avec des antalgiques opiacés
7- Traitements chroniques 
7.1- Méthotrexate
7.1.1 Les contre-indications du méthotrexate
7.1.2 Les effets indésirables du méthotrexate
7.1.3 Les interactions médicamenteuses du méthotrexate
7.1.3.1 Les interactions médicamenteuses déconseillées
7.1.3.2 Les interactions médicamenteuses faisant l’objet de précautions d’emploi
7.1.3.3 Les interactions médicamenteuses à prendre en compte
7.1.4 Grossesse et allaitement avec le méthotrexate
7.2- La Sulfasalazine
7.2.1 Les contre-indications de la sulfasalazine
7.2.2 Les effets indésirables de la sulfasalazine
7.2.3 Les interactions médicamenteuses de la sulfasalazine
7.2.3.1 Les interactions médicamenteuses déconseillées
7.2.3.2 Les interactions médicamenteuses faisant l’objet de précautions d’emploi
7.2.3.3 Les interactions médicamenteuses à prendre en compte
7.2.4 Grossesse et allaitement avec la sulfasalazine
7.3- Les anti-facteurs de nécrose tumorale
7.3.1 Les contre-indications des anti-facteurs de nécrose tumorale
7.3.2 Les effets indésirables des anti-facteurs de nécrose tumorale
7.3.3 Les interactions médicamenteuses des anti-facteurs de nécrose tumorale
7.3.4 Grossesse et allaitement avec les anti-facteurs de nécrose tumorale
7.4- L’anti-interleukine-17A sécukinumab
7.4.1 Les contre-indications de l’anti-interleukine sécukinumab
7.4.2 Les effets indésirables de l’anti-interleukine sécukinumab
7.4.3 Les interactions médicamenteuses de l’anti-interleukine sécukinumab
7.4.4 Grossesse et allaitement avec l’anti-interleukine sécukinumab
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE ET REFERENCES 
ANNEXE 
SERMENT DE GALIEN

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