TRAITEMENT DES FRACTURES DU COL FEMORAL
PAR UNE PROTHESE INTERMEDIAIRE DE LA HANCHE

Physiologie de la hanche 

L’articulation de la hanche est une énarthrose très emboîtée, douée d’une haute solidité, et d’une importante mobilité, située à la racine du membre inférieur et elle a pour fonction de l’orienter dans toutes les directions de l’espace. Les mouvements élémentaires s’effectuent dans les trois plans de l’espace autour des trois axes passant par le centre de la tête fémorale :  Un axe transversal, situé dans le plan frontal, autour duquel s’effectuent les mouvements de flexion extension ;  Un axe antéro-postérieur pour les mouvements d’adduction et d’abduction ;  Un axe vertical, qui lorsque la hanche est en position de rectitude, se confond avec l’axe longitudinal du membre inférieur, cet axe permet les mouvements de rotation interne et rotation externe.

Les mouvements passifs

L’amplitude des mouvements est fonction de la décontraction musculaire, de la position du tronc et du genou. Le mouvement de flexion est limité à 90° ou à 100° lorsque le genou est en extension, mais peut atteindre 130° à 150° lorsque le genou est en flexion, car cette flexion relâche les muscles ischio-jambiers. Les résultats de l’examen clinique sont les suivants (figure 16, 17, 18): 20 Figure 16: Amplitude de mobilité Figure 17: Amplitude de la mobilité abduction et adduction [30] en flexion et extension [30] Figure 18: Amplitude de mobilité en rotation externe et rotation interne [30] Tableau I: Tableau récapitulatif des mouvements passifs Flexion Extension Abduction Adduction Rotation interne Rotation externe 130° à 150° 10° à 15° 40° 10° à 15° 10° à 25° 30° à 60° 21

Les mouvements actifs

Ils sont déterminés par les commandes musculaires. Les muscles ont souvent des actions mixtes, étant donné leur mise en œuvre sollicitée dans les positions variées du membre inférieur. On peut retenir schématiquement :  Pour l’extension, les muscles fessiers en particulier le grand fessier, et les ischio-jambiers ;  pour la flexion, le psoas iliaque, le droit antérieur, le couturier, et le tenseur du fascia lata ;  pour l’abduction, le petit fessier couplé au tenseur du fascia lata et aux pélvi-trochantériens ;  pour la rotation externe: assurée par les pélvi-trochantériens et le chef profond du grand fessier ;  pour la rotation interne: les chefs antérieurs du petit et moyen fessier, les grands et moyens adducteurs. 

FRACTURE DU COL DU FEMUR

Les fractures du col fémoral surviennent dans la très grande majorité des cas chez des sujets âgés ostéoporotiques présentant souvent des tares associées participant à engager le pronostic vital. Elles sont de siège articulaire en os cortical mal vascularisé et sont menacées de pseudarthrose, de nécrose céphalique et d’arthrose post-traumatique.

Epidémiologie et facteurs de risque

 Les fractures du col fémoral après 50 ans sont des lésions fréquentes et graves. Elles représentent une forte proportion des patients hospitalisés pour traumatisme dans les pays industrialisés.  L’incidence estimée en France est de 11 pour 1000 femmes entre 75 et 84 ans et de 33 pour 1000 femmes après 85 ans selon la DREES [23], l’augmentation de la population et son vieillissement font que cette incidence augmentera de façon exponentielle dans les années à venir [56]. Sur la base des projections démographiques, l’INSEE [13], en France, on peut estimer que leur nombre doublera d’ici à 2050. Ces chiffres vont dans le même sens que ceux rapportés par Cummings et al. [17] aux États-Unis. C’est une pathologie grave, qui est responsable d’un décès péri-opératoire sur deux en Orthopédie Traumatologie, et d’une lourde morbidité [50]. La mortalité à un an varie selon les rapports entre 24 et 29% [48] ; une femme présentant une fracture déplacée voit son espérance de vie chuter de 6,6 à 2,8 ans [59]. Les complications générales, les troubles cognitifs postopératoires sont responsables de fréquentes ré-hospitalisations et d’une perte d’autonomie dans près de la moitié des cas [36-48]. Si ce mauvais pronostic est plus le reflet de l’état général pré-fracturaire des malades que de la gravité de la fracture elle-même [18], comme en témoignent les facteurs de risque de mortalité et de morbidité (grand âge, sexe, score ASA, autonomie. . .) rapportés dans la littérature [32, 59, 67], près de la moitié des décès pourraient être évités pour Foss et Kehlet [29]. C’est dire toute l’importance de l’environnement péri-fracturaire et particulièrement de la prise en charge gériatrique [28] ; c’est dire également la nécessité d’évaluer les pratiques chirurgicales autour de ce symptôme du vieillissement qu’est la fracture du col fémoral, en particulier vis à vis de la morbidité et de la mortalité.

Facteurs de risque 

L’ostéoporose

La densité osseuse du fémur proximal diminue au fil du temps en moyenne de 53% chez la femme et de 35% chez l’homme (la diminution de la masse osseuse est de 0,6 à l%/an après 50 ans). La précocité de la ménopause, l’usage de corticostéroïdes, d’anticonvulsivants et beaucoup de pathologies chroniques ont un effet défavorable sur la densité osseuse [66]. La masse osseuse est habituellement mesurée par l’absorptio-photométrie bi photonique à rayons X(DXA) et les résultats sont exprimés en écart type par rapport à la moyenne des sujets de 20 ans (T -score). Chez la femme de plus de 65 ans, chaque diminution d’une déviation standard multiplie par 2,7 le risque de fracture de col fémoral [68]. La mesure de la densité osseuse du col fémoral est un meilleur facteur prédictif que la mesure de la densité des vertèbres ou du poignet [41]. L’étude des modifications de la qualité osseuse et de sa micro architecture, par ultrasons est actuellement en plein développement ; I’IRM à haute réso1ution semble également prometteuse

Les facteurs extra-osseux

Plusieurs facteurs ont été identifiés comme influant sur la masse et sur la perte osseuse. 

Taille

Son influence est retrouvée dans de nombreuses études. Plus la taille est élevée et plus le risque de fracture du col du fémur est grand [74]. 1.2.2.2. Longueur du col fémoral Elle a été étudiée en France comme facteur de risque. Cette étude a mis en évidence une augmentation de la longueur du col dans le groupe fracturaire et 24 une augmentation de l’odds-ratio dans les cas des fractures cervicales vraies. Au plan biomécanique, l’augmentation de la longueur du col accroît le bras de levier et augmente la contrainte mécanique, fragilisant ainsi le point de rupture qui se situe à la base du col fémoral 

Masse corporelle

Avec le vieillissement, la perte de poids s’accompagne d’une perte de masse grasse. Plusieurs études montrent que la perte de poids et un indice de masse corporel (IMC) bas (rapport poids en Kg/taille en m2) sont des facteurs de risque de fracture du col du fémur. Deux mécanismes sont avancés pour expliquer ce phénomène: au premier plan, la réduction de l’épaisseur des tissus mous péri trochantériens, qui diminue l’amortissement de la chute. Au second plan, la diminution de l’aromatisation des estrogènes par le tissu graisseux qui joue un rôle chez la femme après la ménopause [19]. 1.2.2.4. La chute La chute a un rôle prépondérant dans la genèse de la fracture du col du fémur de la personne âgée. Environ un tiers des personnes âgées vivant à domicile font des chutes, moins de 6% de ces chutes génèrent une fracture, et moins d’l% une fracture du col du fémur. Les antécédents de fracture ou de chutes à répétition augmentent encore le risque [26]. Nombreux facteurs de risque de chute sont connus : modifications physiologiques liées à la sénescence: trouble de la marche, instabilité posturale, insuffisance musculaire, altération visuelles ou auditives. De nombreux états pathologiques ont un rôle dans la genèse de la chute : troubles des fonctions supérieures, désordres de l’appareil locomoteur. La prévention de la chute est complexe et passe par le contrôle des pathologies favorisantes, par l’aménagement du cadre de vie et par l’éviction si possible de la poly médication. 

Age

L’âge est un facteur de risque important mais indépendant, car son effet est multifactoriel. En effet l’augmentation de l’âge accroît l’exposition à plusieurs facteurs de risque : augmentation des chutes, diminution de l’exercice physique, perte de la masse osseuse, perte de la masse grasse. 

Sexe

La femme est plus souvent atteinte que l’homme. De nombreuses études retrouvent un sex-ratio de 2 à 3 femmes pour un homme dans les populations fracturaires 

Ethnie et Géographie

Plusieurs études mettent en évidence une différence de risque selon l’origine ethnique. Cummings et Al. [17], trouvent que les femmes asiatique ont 40% à 50% et les femmes africaines 50% à 60% moins de risque de faire une fracture du col du fémur que les femmes européennes. L’explication de ce phénomène ne repose pas que sur les différences ethniques, de masse osseuse, mais également sur une plus courte longueur du col fémoral chez les femmes africaines et asiatiques.