TRAITEMENT DE LA NEVRALGIE TRIGEMINALE PAR DECOMPRESSION VASCULAIRE MICROCHIRURGICALE

TRAITEMENT DE LA NEVRALGIE TRIGEMINALE PAR
DECOMPRESSION VASCULAIRE MICROCHIRURGICALE

Configuration générale angle ponto-cérébelleux 

L’angle ponto-cérébelleux (A.P.C) est la région la plus antérieure et la plus difficile d’accès de la fosse crânienne postérieure. Espace étroit, prismatique, sous arachnoïdien et presque virtuel, l’A.P.C est limité en avant par la face postérieure du rocher, en arrière et en dehors par l’hémisphère cérébelleux, en arrière et en dedans par le tronc cérébral, en bas, par le feuillet arachnoïdien recouvrant les nerfs mixtes. Cet espace est traversé par le paquet acoustico-facial. L’extrémité inferieure de l’espace s’effile vers le trou occipital. L’extrémité! supérieure est large et fermée par la tente du cervelet et la racine du trijumeau. L’A.P.C mesure en moyenne 25 mm de long, 15 mm de large et 15 mm de hauteur. Figure 1 : Vue postéro-latérale de l’angle ponto-cérébelleux (APC) droit montrant la disposition des différents éléments vasculo-nerveux de l’A.P.C.[12] Haut Droite ‘! B Contenu de l’angle ponto-cérébelleux Son contenu comprend trois groupes vasculo-nerveux disposés comme les marches d’un escalier en colimaçon (Figure 2) [5] : a. Le groupe vasculo-nerveux supérieur, qui, dirigé presque sagittalement, est formé par le nerf trijumeau, le nerf abducens, l’artère cérébelleuse supérieure et la veine pétreuse de Dandy. b. Le groupe vasculo-nerveux moyen, est dirigé! presque frontalement vers le méat acoustique interne avec le nerf facial, le nerf intermédiaire de Wrisberg, le nerf vestibulo-cochléaire et l’artère cérébelleuse antéro- inferieure. c. Le groupe vasculo-nerveux inferieur, est orienté frontalement vers le foramen jugulaire et comprend le nerf glosso-pharyngien, le nerf vague, le nerf accessoire et l’artère cérébelleuse postéro-inférieure. Les veines de l’APC ne suivent pas les artères et se drainent essentiellement vers le sinus pétreux supérieur et inferieur. 

Groupe vasculo-nerveux supérieur

Nerf trijumeau

Le nerf trijumeau est la cinquième paire crânienne ; c’est le plus volumineux de tous les nerfs crâniens et sa dénomination vient de sa division en trois branches terminales. C’est un nerf mixte, sensitivomoteur dont le territoire est très étendu. Le nerf trijumeau émerge de la face antérolatérale du pont. Son origine apparente est au niveau d’un petit sillon oblique et très court : le sulcus trigemini, localisé à l’union du tiers supérieur et des deux tiers inferieurs du pont. Cette origine est décrite classiquement comme se faisant par deux racines. La racine sensitive, (pars major), inféro-latérale, qui est la plus volumineuse, et la racine motrice, (pars minor), supéro- médiale, qui est grêle. Dans l’étage postérieur de la base du crâne, les deux racines occupent la loge cérébelleuse ou infra-tentorielle, elles sont placées dans la partie la plus médiale du trigone ponto-cérébelleux. Au niveau du bord supérieur du rocher, les deux racines quittent alors l’A.P.C et perforent la dure-mère ; elles sont situées au niveau de l’orifice d’entrée de la fossette trigéminale (cavum de Meckel), où se situe le ganglion trigéminé ou ganglion de Gasser. Le nerf trijumeau est accompagné, au sein de l’A.P.C, latéralement par la veine de DANDY ou veine pétreuse supérieure qui constitue un autre repère chirurgical important à conserver soigneusement. Il supporte l’essentiel de la sensibilité somatique de la partie antérieure du segment céphalique (face, cavité buccale et langue, cavités naso-sinusiennes, dure-mère sus-tentorielle) au travers de ses trois branches principales (figure 3) : nerf ophtalmique (V1), nerf maxillaire supérieur (V2) et nerf mandibulaire (V3). Ces trois branches véhiculent les afférences périphériques trigéminales et entrent dans le crâne respectivement par la fente sphénoïdale (fissure orbitaire supérieure), le foramen rond et le foramen ovale. Les corps cellulaires des afférences périphériques véhiculées par ces trois branches sont intracrâniens et regroupés au sein du ganglion trigeminal de Gasser situé au niveau du cavum de Meckel. Les prolongements centraux de ces afférences périphériques trigéminales se rassemblent au sein de la racine sensitive trigéminale qui pénètre dans le tronc cérébral au niveau du pont et se distribuent ensuite dans le complexe sensitif du trijumeau qui constitue le premier relais central des informations somesthésiques orofaciales et crâniennes.