Admin CliCours
Le disque intervertébral
Le disque intervertébral est composé de deux unités anatomiques distinctes formant un segment de cylindre entre deux vertèbres adjacentes. La partie la plus centrale, le nucléus pulposus à un rôle bien défini ; il amortit les chocs et donne une souplesse relative à l’ensemble vertébral. Il est mobile entre deux vertèbres et gélatineux et c’est grâce à cette composition intrinsèque qu’il peut jouer son rôle d’amortisseur hydraulique des contraintes imposées.
La partie la plus périphérique, l’annulus fibrosus, est essentiellement fibreuse. Elle permet la cohésion des différentes pièces osseuses entre elles. L’annulus circonscrit donc une loge intervertébrale pour le nucléus qui grâce à cet « enclos » fibreux et circulaire reste en place et assure l’absorption des forces.
L’Annulus est composé de plusieurs couches de fibres d’orientations inverses d’une couche à l’autre. En effet, une couche sera oblique en haut à droite quand la couche qui lui sera apposée sera oblique en haut à gauche. Grâce à ce maillage, il garantit des «freins» physiologiques aux mouvements potentiellement délétères pour la colonne vertébrale.
Anatomie nerveuse du membre supérieur
Le plexus brachial
Il existe 8 racines cervicales et toutes se regrouperont en plexus. Les racines [C1-C4] se regroupent pour former le plexus cervical, et les racines [C5-T1] se regrouperont pour former le Plexus Brachial. Un de ses rôles serait de pouvoir assurer une suppléance aux gros troncs nerveux du membre supérieur en cas de lésion d’une racine et d’éviter la paralysie complète du membre en cas d’atteinte. Ce plexus permet une distribution quasi-homogène des fonctions motrices et sensitives dans le membre auquel il est dévolu. Les différentes afférences rachidiennes vont s’anastomoser entre elles dans le plexus brachial. Il est classiquement découpé en 4 zones distinctes :
Les racines ; Les troncs nerveux : supérieur, moyen et inférieur ; Les faisceaux : latéral, médial et postérieur (eux-mêmes issus de 3 divisions antérieures et de 3 divisions postérieures). Et les branches terminales qui formeront les nerfs du membre supérieur.
Le plexus brachial comprend les racines C5, C6, C7, C8 et T1. Au niveau des troncs, les racines C5 et C6 vont se réunir pour former le tronc supérieur, la racine C7 forme à elle seule le tronc moyen et les racines C8 et T1 forment le tronc inférieur. Chacun des 3 troncs se divisera en une branche antérieure et une branche postérieure afin de former des faisceaux :
Faisceau latéral : réunion entre les branches antérieures du tronc supérieur et branches antérieures du tronc moyen.
Faisceau postérieur : réunion des branches postérieures du tronc supérieur, moyen et inférieur. Faisceau médial : branche antérieure du tronc inférieur.
Les branches terminales se répartissent en deux groupes : le groupe postérieur ou faisceau radio-axillaire : Il est issu du faisceau postérieur et constitue l’émergence des nerfs axillaire et radial. le groupe antérieur qui permettra la naissance du nerf musculo cutané, du nerf médian, du nerf ulnaire et des nerfs sensitifs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras.
Le Nerf
Le nerf constitue le vecteur de l’information à l’intérieur du corps humain. Il permet grâce à son anatomie propre de véhiculer des informations motrices, faire bouger une partie du corps en réponse à un stimulus.
Il permet également l’acheminement d’informations sensitives jusqu’au cortex cérébral où ces dernières seront intégrées et pour lesquelles, il pourra s’ensuivre une réponse locomotrice.
L’anatomie propre du nerf est complexe, il est constitué de nombreux axones neuronaux issus d’une structure nerveuse centrale (cerveau, tronc cérébral ou moelle épinière) afin de garantir la bonne transmission et intégration des informations. Ces axones seront entourés d’une gaine de myéline dont le rôle principal est protecteur mais surtout catalyseur ou accélérateur de la conduction.
En effet, la transmission nerveuse repose sur le principe de polarisation/dépolarisation électrique, qui se transmet de proche en proche à la surface des membranes cellulaires. Grâce au rôle isolant de la gaine, la dépolarisation ne s’effectue plus de proche en proche, mais elle est déportée dans des zones laissées vacantes par la gaine : les nœuds de Ranvier. Ils permettent donc d’accélérer la dépolarisation qui se fera de nœuds en nœuds, c’est ce qu’on appelle la Conduction Saltatoire. L’entité nerveuse est entourée d’annexes. Ainsi, un nerf périphérique est constitué d’un assemblage d’axones qui se regroupent en fascicules grâce à un tissu conjonctif : l’endonèvre. Plusieurs fascicules s’organiseront ensuite en groupe de fascicules par l’intermédiaire du périnèvre et enfin, plusieurs groupes de fascicules pourront s’associer par l’apposition de l’épinèvre, qui permet de constituer le nerf comme nous le connaissons.
Le Nerf se distribue classiquement dans l’organisme via les paquets vasculo-nerveux, qui contiennent généralement une artère principale, une veine et un nerf. Mais il dispose toutefois de sa propre vascularisation et de sa propre innervation (que l’on nomme Vasa Nervorum et Nervi Nervorum).
Dans le cas du membre supérieur, les nerfs sont tous issus du plexus brachial, qui lui-même est issu de la moelle épinière.
La névralgie cervico-brachiale
La grande variété de tableaux cliniques dans la région cervicale et de l’épaule ne permet pas de circonscrire une action donnée à une localisation donnée. Il faut souvent, dans ces pathologies, traiter le patient en souffrance du cou à la main en passant par la région scapulaire, car la fonctionnalité du membre supérieur dépend grandement de son innervation et de son origine rachidienne.
Ainsi, si cette dernière s’avère compromise par exemple par une hernie discale, une arthrose cervical , un traumatisme rachidien ou encore un spondylolisthésis, la qualité de vie des patients se trouvera bien souvent grandement affectée .
Une des pathologies résultantes de ces étiologies est la Névralgie Cervico-Brachiale (NCB). La Névralgie Cervico Brachiale est une affection neurologique du cou et du membre supérieur. Il s’agit d’une atteinte périphérique touchant les racines [C5-T1] à leur sortie du foramen intervertébral respectif et avant leur union dans le plexus brachial.
Elle est ainsi nommée en raison de son origine cervicale basse. La NCB se définie comme une névralgie, avec comme symptômes : des troubles sensitifs, moteurs, des atteintes de réflexes ostéotendineux dans le territoire de la/les racine(s) concernée(s). On note généralement la présence d’une douleur au cou ou dans le bras, qui constitue le plus souvent une des premières causes de consultations médicales .
Diagnostic de la Névralgie Cervico-Brachiale
Le diagnostic de la NCB est essentiellement clinique bien que la réalisation de clichés radiologiques ou d’imagerie soit parfois nécessaire.
L’examen d’imagerie par excellence est l’IRM, il permet de mettre en évidence les structures molles et leur situation par rapport aux éléments osseux. Il autorise ainsi une vision précise du nerf à sa sortie du foramen, et permet la pose d’un diagnostic fiable et précis. Il est de plus réalisable sans injection(s) contrairement à la myélographie.
Le diagnostic peut aussi reposer sur la réalisation d’une myélographie, qui consiste à injecter un produit de contraste iodé permettant de visualiser la moelle épinière et ses émergences (classiquement les racines nerveuses). Elle a peu à peu été remplacée par l’IRM, car elle ne permet pas de visualiser les mêmes structures que celui-ci et se réalise avec injections.
Ces examens ne sont normalement pas réalisés en première intention. Ils sont envisagés en deux situations : si le diagnostic clinique est incertain ou si la chirurgie est envisagée.
Selon la définition de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ». Cette définition implique que chaque douleur est propre à la personne qui la ressent, qu’elle qu’en soit l’origine, sa localisation ou son intensité.
Dans le contexte de la NCB la douleur potentiellement ressentie est due dans la plupart des cas à la compression de la racine. Toutefois, la douleur étant subjective, certains patients la supportent mieux que d’autres du fait d’un seuil de tolérance à la douleur plus ou moins élevé. Bien qu’étant une des nombreuses priorités du masseur kinésithérapeute, la seule présence de douleur ne constitue pas un élément tangible de diagnostic du fait de sa variabilité inter-individus.
L’arsenal diagnostic est composé de nombreux tests provocateurs pouvant être effectués par le médecin à des fins diagnostiques. On note parmi eux le Spurling test, le Upper Limb Tension Test ou Upper Limb Neural Tension Test (ULTT ou ULNT), le shoulder abduction test (SAT), neck distraction test, le PNF pour Passive Neck Flexion.
Ces tests sont dits « provocateurs » car ils ont pour objectif de provoquer les symptômes dont se plaint le patient. Si les symptômes apparaissent sur le trajet du nerf, le test sera dit positif et il est donc probable que l’origine des symptômes soit mécanique. Dans ce cas, il est fortement probable que le patient soit réceptif au traitement . En découle un diagnostic orienté en faveur d’une NCB.
Traitement de la Névralgie Cervico-Brachiale
Recommandations actuelles de traitement
Les recommandations actuelles en matière de traitement concernant la NCB sont de plusieurs ordres, qui dépendent de la réponse du patient au traitement précédent.
Médicamenteux : La médication peut être de deux types : Narcotiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) per os.
Ce traitement ayant pour principal objectif la diminution des douleurs et l’inflammation souvent concomitantes à cette pathologie.
Chirurgical : En dernier recours, il a pour objectif de créer une décompression chirurgicale de la racine touchée par discectomie complète. Une greffe intersomatique («interbody graft») sera ensuite réalisée pour rétablir la hauteur intervertébrale .
Deux modes opératoires concourent : par voie antérieure et par voie postérieure. Cette dernière limiterait les complications liées à l’approche antérieure, mais constituerait une alternative incomplète en cas de compression antérieure.
Conservatif : Traitement de première intention et souvent associé à la prise médicamenteuse, il comprend plusieurs modalités : Immobilisation par collier cervical, Prise en charge masso-kinésithérapique (massages, mobilisations cervicales/ neurales, tractions cervicales, renforcement des muscles du cou et du thorax, physiothérapie).
Injections épidurales de corticostéroïdes qui permettraient par exemple de réduire l’inflammation à la racine nerveuse et de diminuer l’afflux nociceptif des branches sensitives .Toutefois, ces injections ne sont pas utilisées systématiquement car elles présentent certains risques. En effet, ces injections étant réalisées en regard de la moelle épinière, une infection au site d’injection par exemple pourrait entrainer de lourdes conséquences.
La toxicité des corticostéroïdes sur les tendons est également un fait reconnu. Et des complications métaboliques seraient aussi à prendre en compte.
Description des techniques neuro-méningées
L’intérêt et l’efficacité des traitements susnommés est dépeint dans de nombreux articles, méta-analyses et revues scientifiques. Mais il est un traitement qui ne figure que peu dans les recommandations de bonne pratique : il s’agit des techniques neuroméningées (ou Neurodynamiques).
Butler D. un des fondateurs de la technique, a écrit que les mouvements imposés au rachis et contextuellement au rachis cervical avaient une incidence sur la mobilité de la moelle épinière et donc des racines nerveuses. D’après ces observations, il en a déduit ce traitement.
Ce sont des techniques ayant pour principe les mobilisations des nerfs périphériques. Pour cela, elles se basent sur une mobilité intrinsèque, le nerf lui-même peut être mobilisé par rapport à ses dépendances (périnèvre, épinèvre) et une mobilité extrinsèque où l’ensemble du nerf peut être mobilisé par rapport aux structures avoisinantes (muscles, gouttières osseuses, canal rachidien ou encore foramens intervertébraux) .
Elles ont pour but de restaurer l’homéostasie autour et dans le nerf en utilisant le mouvement ou la palpation. Deux techniques sont classiquement décrites : une technique de mise en tension (tensioner) et une technique de glissement (slider). D’après Coppieters et Butler , la méthode des glissements impose moins de contraintes aux structures nerveuses que la méthode de mise en tension. Selon les mêmes auteurs, les glissements neuraux permettraient de limiter l’hypoxie et la fibrose en diminuant les contraintes sur la microcirculation intrinsèque des nerfs.
Table des matières
1. Introduction
1.1. Rappels Anatomiques
1.1.1.Le Rachis et le rachis Cervical
1.1.2.Le disque intervertébral
1.1.3.Anatomie nerveuse du membre supérieur
1.1.3.1. Le plexus brachial
1.1.3.1. Le Nerf
1.2. La névralgie cervico-brachiale
1.2.1.Définition
1.2.2.Prévalence
1.2.3.Origine Discale de la NCB
1.2.4.Diagnostic de la Névralgie Cervico-Brachiale
1.2.4.1. Le Spurling test
1.2.4.2. Le Shoulder Abduction Test (signe de Bakody) et le Neck Distraction Test (NDT)
1.2.4.3. Le Upper Limb Neural Tension Test (ULNT)
1.2.4.4. Le Passive Neck Flexion Test (PNFt)
1.3. Traitement de la Névralgie Cervico-Brachiale
1.3.1.Recommandations actuelles de traitement
1.3.1.1. Médicamenteux
1.3.1.2. Chirurgical
1.3.1.3. Conservatif
1.3.2.Description des techniques neuro-méningées
1.4. Efficacité et actions supposées des mobilisations neuro-méningées (MNM)
1.5. Applications potentielles
1.5.1.Applications auprès des Patients et des Professionnels
1.5.2.Applications personnelles
1.6. Formulation de la question de recherche
2. Méthode
2.1. Critères d’éligibilité des études pour cette revue
2.1.1.Etablissement du schéma d’étude
2.1.2.Choix de la Population
2.1.3.Choix de l’Intervention
2.1.4.Choix du Comparateur
2.1.5.Choix du critère de jugement
2.2. Méthodologie de recherche des études
2.2.1.Recueil des informations
2.2.1.1. Recherches primaires
2.2.1.2. Recherches complémentaires
2.2.2.Equation de recherche
2.3. Méthode d’extraction et d’analyse des données
2.3.1.Méthode de sélection des études
2.3.2.Evaluation de la qualité des études
2.3.3.Extraction des données et synthèse des résultats
3. Résultats
3.1. Description des études
3.1.1.Résultats par Bases de Données
3.1.2.Processus de sélection
3.1.3.Caractéristiques des études incluses dans l’analyse
3.2. Risques de biais des études incluses
3.2.1.Analyse de la validité interne des études
3.2.2.Synthèse des biais présents dans les études incluses
3.3. Effet des mobilisations neuro-méningées sur les critères de jugements
3.3.1.Effet sur les critères de jugement Primaires
3.3.1.1. La douleur mesurée par l’échelle NPRS
3.3.1.2. La douleur mesurée par l’échelle VAS
3.3.1.1. Les amplitudes de mouvement du Rachis Cervical
3.3.2.Effet sur les critères de jugement Secondaires
3.3.2.1. La Fonction du Rachis cervical et du Membre supérieur
3.3.2.2. La Qualité de Vie
4. Discussion
4.1. Analyse des principaux résultats et Qualités de preuves
4.1.1.1. Résultats concernant la Douleur
4.1.1.2. Résultats concernant les amplitudes de mouvement
4.1.1.3. Résultats concernant la fonction
4.1.1.4. Résultats concernant la qualité de vie
4.1.1.5. Appréciation des résultats dans leurs globalité
4.2. Applicabilité des résultats en pratique Clinique
4.2.1.Coût pour le patient
4.2.2.Coût pour le praticien
4.2.3.Coût pour l’assurance maladie et la sécurité sociale
4.3. Biais potentiels de la revue
4.3.1.1. Limites de la revue
4.3.1.2. Atouts de la revue
4.3.1.3. Conflit d’intérêt
5. Conclusion
5.1. Implication pour la pratique clinique
5.2. Implication pour la recherche
