Traitement conservateur du cancer du sein

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde. Il représente un véritable problème de santé publique au Maroc. Malgré l’évolution des traitements ces vingt-cinq dernières années, il reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme.

Le dépistage de ces cancers à un stade précoce, associé au développement des traitements adjuvants, a permis l’extension des indications du traitement conservateur radio chirurgical.( Il est actuellement le traitement de référence des cancers du sein T1 et T2 de petite taille.)

L’équivalence, en termes de survie, entre mammectomie et traitement conservateur est bien documentée, néanmoins les taux de rechute locale sont plus importants après conservation du sein.

Aujourd’hui, dans les pays développés, plus de 75% des femmes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce peuvent bénéficier d’un traitement conservateur. Ce traitement consiste en l’excision de la tumeur, suivie d’une radiothérapie du sein et/ou des aires ganglionnaires. Les indications du traitement conservateur sont limitées et ne concernent que des tumeurs à leur stade précoce. Actuellement, l’association aux traitements adjuvants en préopératoire a permis d’étendre ces indications à des tumeurs plus volumineuses.

Nous avons mené une étude rétrospective au service de chirurgie générale sur une période de 2 ans allant de 2015 a 2016 Dans cette étude nous avons collige un nombre total de 20 cas de femmes atteintes de cancer du sein, dont le but est de mettre en évidence le changement de la stratégie chirurgicale durant le siècle dernier, passant de la réalisation systématique d’un traitement radical à la réalisation aussi fréquente que possible d’un traitement conservateur.

Notre étude se déroule au sein du service de chirurgie généraleà l’hôpital militaire Avicenne Marrakech, le but en est d’étudier les différentes particularités épidémiologiques, cliniques, les investigations para cliniques, les résultats anatomo-pathologiques, les modalités thérapeutiques dont le bien fondé du traitement conservateur et l’étendu de ses indicationsdans le cancer du sein chez la femme. Il s’agit d’une étuderétrospective, qui est dérouléeen deux ans du janvier 2015 au décembre 2016 , La population d’étudeconstituée par l’ensemble de patientes traitées pour cancer du sein prouvéà l’histologie pendant notre période d’étude.

➤  Critères d’inclusion :
Ont été inclus dans l’étude tous les patientes ayant un cancer du sein confirmé parl’histologie pendant la période de l’étude.

➤  Critères d’exclusion :
N’ont pas été inclus les patientes qui n’ont pas fait d’analyse histologique, celles qui n’étaient pas des cas de cancers, et le sexe masculin. Durant cette période, 60 cas de cancer du sein chez la femme ont été admis dans notre service dont 20 (soit 33,33 %) ont bénéficié d’un traitement conservateur et 40 (soit 66,66 %) d’un traitement radical type Patey  .

L’embryologie montre que le sein est une unité cutanée et glandulaire. A partir de la 4ème semaine, l’embryon mesure 8 mm. Il y a apparition de la crête mammaire qui est un épaississement bilatéral et linéaire de l’ectoderme depuis l’aisselle jusqu’à l’aine. Deux bourgeons mammaires apparaissent le long de cette crête, ils sont symétriques et situés au niveau pectoral. A la 6ème semaine, la crête mammaire disparaît, les deux bourgeons mammaires persistent et forment l’aréole. Cette étape constitue la fin de la période embryonnaire. Au cours du 5ème mois, les bourgeons mammaires s’invaginent dans le mésoderme sous-jacent en 15 à 20 prolongements cylindriques pleins, lesquels se dilatent à leur extrémité. Au 7ème mois, une lumière se creuse dans ces prolongements, c’est l’ébauche des canaux galactophores. Au 8ème mois, ces canaux s’ouvrent au niveau d’une dépression épithéliale située à l’emplacement du futur mamelon. En profondeur, les canaux se différencient en unités glandulaires. En fin de période fœtale, le sein est représenté par un léger relief cutané où se situent les orifices des canaux galactophores. Une anomalie de développement peut survenir au cours de la période embryonnaire à type de sein ou de mamelon surnuméraire.

ANATOMIE CHIRURGICALE DU SEIN 

Situation du sein 

La glande mammaire est située en avant du muscle grand pectoral. Sa base s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au sixième cartilage costal, et transversalement du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure. Ces limites sont cependant variables d’un sujet à l’autre. Elle comporte à son sommet la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) composée de l’aréole et du mamelon.

Formes et dimensions

La taille et la forme des seins dépendent de facteurs génétiques, raciaux et diététiques et évoluent au cours de la vie sexuelle. Insignifiants avant la puberté, les seins présentent chez la jeune fille une forme semi ovoïde. A l’âge adulte les seins acquièrent leur maturité, où leur forme est grossièrement hémisphérique à conique. Sous l’influence de son propre poids (dans la station debout) le sein tend à tomber légèrement et crée le sillon infra-mammaire.

Avec le vieillissement, les grossesses et l’allaitement, les seins ont tendance à la ptose et ils deviennent plus flasques (plus ou moins pendants). Chez l’adulte en dehors de la grossesse, les seins mesurent en moyenne 10 a 11cm de hauteur sur 12 à 13cm de largeur. On note très souvent une asymétrie des deux seins.

Poids et consistance

Pendant la grossesse, sous l’action des hormones, le sein peut doubler voire tripler son volume, et atteindre, au lieu de ses 150 à 400 g (le poids moyen étant de 200 g), jusqu’à 800 ou 900 g. La consistance est ferme, irrégulière chez la jeune fille nulligeste et varie avec les fluctuations hormonales. Sous l’influence des gestations et de l’âge, les seins deviennent mous et flasques.

Moyens de fixité 

Ils sont représentés par :
• Les crêtes de Duret qui amarrent la glande au tissu cellulaire sous cutané par l’intermédiaire de petits ligaments suspenseurs ou ligament de Cooper.
• La PAM au niveau de laquelle la glande adhère directement à la peau.
• Le ligament suspenseur du sein qui est constitué par le tissu cellulo-adipeux rétroglandulaire, qui est plus un plan de glissement qu’un élément de fixité de la glande.
• Les pédicules vasculaires.