TRAITEMENT CHIRURGICAL DU REFLUX GASTRO – OESOPHAGIEN PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU REFLUX GASTRO –
OESOPHAGIEN PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE

Traitement Chirurgical

Buts : Le traitement du reflux gastro-oesophagien vise à supprimer les symptômes en évitant les effets secondaires liés à la réalisation de ce traitement. Les principes chirurgicaux à la base du traitement du reflux gastro-oesophagien sont : • la nécessité de réaliser une intervention reconstituant une anatomie normale, en repositionnant un segment d’au moins 3 à 4 cm d’œsophage terminal dans l’abdomen et en permettant, grâce à un système valvulaire ou un autre procédé, de restaurer un sphincter à pression normale ; • éviter chez les malades ayant une vidange œsophagienne altérée de confectionner un système valvulaire trop serré qui serait à l’origine d’une stase œsophagienne et d’une dysphagie. 

Moyens et Méthodes

Parmi les multiples interventions proposées pour traiter le reflux non compliqué, seules cinq d’entre elles ont fait l’objet de nombreuses études rétrospectives et de comparaisons prospectives; ce sont les interventions de Belsey Mark IV, de Nissen, de Toupet, de Dor, et l’intervention de Holt et Large ou diversion duodénale totale. Ce sont ces interventions qui sont principalement réalisées que nous décrirons dans ce chapitre technique. 69 On les classe en :  Procédés valvulaires : Ce sont les fundoplicature gastriques. •Intervention de Nissen Décrite en 1956 par voie abdominale médiane sus ombilicale, il s’agit de la technique de référence la plus pratiquée dans le monde actuellement. Elle réalise une fundoplicature circulaire totale avec section des vaisseaux courts jusqu’au pole supérieur de la rate, ce qui libère la grosse tubérosité gastrique. Les piliers sont rapprochés en rétro-oesophagien par un ou plusieurs points de fil non résorbable une valve de 360° est réalisée aux dépens de la face postérieure de la grosse tubérosité. La fixation de la valve autour de l’œsophage doit être lâche (Floppy-Nissen) et courte sur 2à3 cm. •Intervention de Nissen-Rossetti Il s’agit d’une fundoplicature totale sans section des vaisseaux courts. La valve est réalisée à partir de la face antérieure de la grosse tubérosité et elle entoure complètement le bas œsophage abdominal de manière lâche. 70 Figure 8 : Procédé de Nissen.[40] A. Nissen classique : après ligature des vaisseaux courts, les deux parties de la valve sont présentées par les pinces de Babcock. Les fils sont passés dans les deux valves et dans la paroi antérieure de l’œsophage. Figure 9 : Procédé de Nissen.[40] B. Procédé de Nissen-Rossetti : fundoplicature totale aux dépens de la face antérieure, sans ligature des vaisseaux courts. C. Procédé de Floppy Nissen. Après ligature des vaisseaux courts, adossement des deux parties de la valve sur 2 cm avec bougie de calibration empêchant la compression de l’œsophage. Figure 10 : Floppy-Nissen.[40] D. Floppy Nissen avec calibrage intra-œsophagien et ligature des vaisseaux courts. • Intervention de Toupet (hémifundoplicature postérieure) Elle consiste en une fundoplicature de 270°avec rapprochement des piliers. Les vaisseaux courts de la grosse tubérosité sont libérés, mais, la valve ne couvre pas la face antérieure de l’œsophage abdominal, car elle est fixée en arrière au pilier droit du diaphragme et latéralement sur les bords droit et gauche de l’œsophage par des points séparés de fil non résorbable. 73 A. Fundoplicature postérieure de 180°. La valve est fixée en arrière aux piliers du diaphragme et latéralement sur les deux bords droit et gauche de l’œsophage. B. Fundoplicature postérieure de 270°. La valve est fixée en arrière aux piliers du diaphragme. Latéralement, l’adossement entre l’œsophage et le bord droit de la valve tubérositaire est réalisé en deux plans superposés. Figure 11 : Intervention de Toupet et fundoplicature postérieure de 270°[40] • Intervention de Belsey-Mark IV Elle réalise une fundoplicature partielle de 240° pratiquée par voie thoracique gauche. Ses indications sont actuellement limitées, du fait de la voie d’abord essentiellement thoracique, la difficulté de réalisation et la variabilité des résultats initiaux. 74 A. Voie thoracique gauche. Passage de la première bourse entre œsophage et estomac. B. Passage de la deuxième bourse entre œsophage en haut et estomac et diaphragme en bas. Figure 12 : Procédé de Belsey-Mark IV.[40] C. Passage de la deuxième bourse prenant le diaphragme. D. Aspect en coupe frontale. La première bourse est serrée, la deuxième bourse préparée est passée dans le diaphragme. E. Aspect final en coupe frontale. Les deux bourses sont serrées, le montage définitif devient sous phrénique. F. Aspect final en coupe transversale. La valve s’étend sur les deux tiers de la circonférence œsophagienne. Figure 14 : Procédé de Belsey-Mark IV.[40] G. Aspect final (vue endothoracique gauche). Figure 15 : Procédé de Belsey-Mark IV.[40] 76 • Intervention de Dor Elle réalise une valve antérieure de 180° par voie abdominale. Décrite initialement après une myotomie de Heller, pour couvrir la brèche œsophagienne, son utilisation a ensuite été évaluée dans la cure du RGO. Figure 16 : Procédé de Dor.[40] Fundoplicature antérieure de 180°. Le bord droit de la valve est fixé au pilier droit du diaphragme. Interventions indirectes • Diversion duodénale totale ou intervention de Holte et Large Elle consiste à réaliser une vagotomie tronculaire bilatérale et une antrectomie, puis une anse en Y pour rétablir la continuité digestive. Les résultats sur le reflux sont excellents, mais du fait de complications fonctionnelles dans 10 à 30% des cas son utilisation a été limitée. Figure 17 : Procédé de Holt et Large.[40] Diversion duodénale totale associant une vagotomie tronculaire bilatérale, une gastrectomie distale et une anastomose gastrojéjunale sur anse en Y de 70 cm.

Indications

Elles ont été définies lors de la réunion de consensus franco-belge de janvier 1999. [10] La chirurgie est réservée aux formes : • non compliquées récidivantes à l’arrêt du traitement ou résistantes à celui-ci • compliquées d’œsophagite sur un œsophage de Barrett ou une sténose peptique [41]. Le traitement chirurgical doit être envisagé chez tout patient ayant un reflux typique et ne pouvant être sevré d’un traitement d’entretien efficace. Il s’adresse aussi aux rares cas de résistance au traitement médical. Le choix entre traitement médical prolongé et chirurgie est difficile. Le contexte clinique (comorbidité, facteurs de risque, âge) et le choix éclairé du patient sont les principaux éléments qui doivent intervenir dans la décision. La meilleure acceptabilité de la voie d’abord coelioscopique ne doit pas modifier les indications du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien. Dans les pays où la cœlioscopie est accessible, la majorité de la chirurgie du reflux est effectuée par voie laparoscopique, en particulier en cas de traitement chirurgical de première intention d’un reflux non compliqué. Les indications d’une voie d’abord « ouverte » sont désormais limitées aux contre-indications générales de la laparoscopie, aux échecs et complications per opératoires de la laparoscopie, aux ré interventions pour échec ou récidive, et aux interventions non réalisables par laparoscopie pour des reflux compliqués de sténose, de brachyoesophage ou d’endobrachyoesophage.