Traitement chirurgical des osteomyelites chroniques

L’ostéomyélite chronique est une infection symptomatique de l’os et de la moelle d’une durée de plus de 5 à 7 semaines, dont l’évolution ultérieure est occasionnellement marquée par des fistules et des signes inflammatoires locaux, pouvant persister durant des années[1,2]. Elle est rare dans les pays développés et fréquente en Afrique notamment dans certains pays du Maghreb et en Afrique subsaharienne[3]. L’ostéomyélite chronique des membres est une pathologie très fréquente au Mali du fait de la rareté du diagnostic des formes aigues. La prise en charge des ostéomyélites chroniques séquestrantes est purement chirurgicale. Le pronostic autrefois redoutable avec 25% de mortalité a été amélioré parl’emploi des antibiotiques[4]. Malgré sa fréquence importante peu d’études se sont intéresséesà l’ostéomyélite chronique au Mali, c’est ainsi qu’il nous est apparu opportun de faire le point sur le traitement chirurgical de l’ostéomyélite chronique au service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du CHU Pr Bocar Sidy SALL de Kati.

Rappels Historiques 

L’origine fut la découverte dès le 4ème siècle avant Jésus Christ (460–377) au tempsd’Hippocrate et de Gallien, l’ostéomyéliten’a point perdu de son intérêt toutau long des âges.Ghassaignac a eu à décrire en 1854 une forme grave d’infection osseuse en France. Louis Pasteur a découvert un germe responsable et a défini l’ostéomyélitecomme un furoncle de la moelle. Durant la même période,Lannelongue et Hachard se sont aperçus très rapidementque le staphylocoque bien qu’agent prédominant n’est point le germe exclusif decette affection [2]. Quelques dates jalonnent l’histoire de l’ostéomyélite :
-En 1940 on a assisté à la réduction spectaculaire de la mortalité grâce auxantibiotiques ; en même temps, on a assisté à une morbidité élevée sous formede chronicité[2].
-En 1970 l’avènement de l’IRM a eu un effet de bombe dans le milieu médical.Très performante pour l’étude des tissus mous et de la moelle, elle est moins fine que lescanner pour l’étude des os et le cartilage[2].
-En 1987 la réduction de cette morbidité a été constatée grâce à la détection précoce parl’échographie et au traitement de l’abcès sous périoste [2].

Epidémiologie

➤ En France,Le CNR a colligé 7 cas d’ostéomyélite (tibia et fémur) entre 2001 et 2005 dans cinq villes (Marseille, Paris, Clermont, Rouen et Lyon)[4]
➤ Aux États-Unis,CHARLES[4], rapporte 15 cas d’ostéomyélites, soit 0,25% sur unepopulation de 5900 drépanocytaires malgré un suivi correct et une hygiènede vie acceptable.
➤ En Afrique,Bahebeck M. et al[4], au Cameroun ont rapporté 49 cas d’ostéomyélitechronique hématogène chez les enfants de Mars 2000 à Mars 2002.
➤ Dans la sous-région,Au CHU de Yopougon en Côte d’Ivoire, 42 enfants ont été traités pour « Ostéomyélite compliquée » en 4 ans (de mars 2000 à mars 2004) [4].
➤ Au Mali, Au CHU Gabriel Toure, 53 cas d’ostéomyélite ont été colligés chez lesenfants dans le service de chirurgie infantile en 1995 [5] et 100 cas en 13mois dans une étude (Aout 2004 à Aout 2005)[6]; 56 cas d’ostéomyélite ont été recensés à l’hôpital national de Kati en 1999 [7], En 8ans d’étude (janvier1990 à decembre1997). 43 cas recensésau CHU Gabriel Toure dans une étude récente sur deux ans (janvier 2010 à décembre 2011)[8].

Rappels anatomo-physiologiques du système osseux 

L’os constitue avec le cartilage le tissu squelettique. Comme tous les tissus conjonctifs,il est formé de cellules dispersées dans une matrice extracellulaire.

Le tissu cartilagineux : 

Au niveau costal et articulaire on retrouve le cartilage hyalin. Il est non minéralisé et dépourvu de tissu sanguin.

Le tissu osseux :

La majeure partie du squelette du fœtus est constituée d’os fibreux immature, caractérisé par la dispositionanarchique des fibres de collagène.Il est en perpétuel remaniement et richement vascularisé. L’os est recouvert d’une membrane, le périoste. Cette membrane résistante, estfaite d’un tissu fibreux qui contient des vaisseaux sanguins. Il assure la vascularisation des 2/3 externe de l’os. La vascularisation endomédullaireest assurée parl’artère nourricière qui rentre dans l’os par le trounourricier. L’os est composé d’un tissu compact et de tissus spongieux disposés enlamelles qui forment le système de Havers. Ce système est centré sur le canal de Havers où l’on retrouve des capillaires sanguins et les nerfs non myélinisés. Nous avons des os longs, des os courts et des os plats[5].

Les os longs : fémur, tibia, … :Ils présentent :

-Une partie centrale, la diaphyse formée d’os compact avec une paroi trèsépaisse,
-Deux régions métaphysaires, chacune étant située à une extrémité de ladiaphyse,
-Deux extrémités, appelées épiphyses, constituées d’os spongieux, recouvertes de cartilage hyalin. Dans la diaphyse on trouve le canal médullaire dans lequel se trouve la moellejaune. La vascularisation des os longs est assurée par les vaisseaux périostés (les 2/3 externesde l’os compact) et par les artères diaphysaires (1/3 interne). Les artères épiphysaires et métaphysaires vascularisent l’os spongieux. La distribution vasculaire rend compte des différentes manifestations de l’ostéomyélite suivant l’âge : Avant2 ans, les capillaires perforent la plaque de croissance, l’infection se propage facilement à l’articulation.

Entre 2 ans et 16 ans, il n’y a pas de communication vasculaire entre l’épiphyse et la métaphyse ; l’épiphyse est protégée contre l’infection sauf au niveau dela hanche et de l’épaule car la métaphyse est intra articulaire au niveau de ces deux articulations. Chez l’adulte après disparition du cartilage de conjugaison il y a une anastomose entre les vaisseaux métaphysaires et épiphysaires avec possibilité d’atteinte articulaire .

➤ Les os courts (carpes, tarse…).
Les os courts ont une forme souvent cubique ; et portent de nombreuses surfaces articulaires. Ils sont entièrement irrigués par le réseau superficiel périostal. Les vertèbres possèdent en plus un réseau nourricier propre constitué d’une branche de l’artère spinale postérieure.

➤ Les os plats (côtes, os du crâne, sternum)

Ils se composent de deux lames de tissus osseux durs et compacts entre les quelles se trouve une petite épaisseur de tissu spongieux analogue à celuides épiphyses des os longs et rempli comme ces dernières de moelle rouge. Ils sont vascularisés par un réseau artériel profond constitué à partir d’une artère nourricière.