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Syndrome post-thrombotique (SPT)
Dans notre étude, 5% des TVP du MS étaient compliquées d’un syndrome post-thrombotique (SPT). Les séquelles de thromboses et une thrombose proximale (tronc innominé) semblaient associées à un risque augmenté de SPT. Nous avons montré également que les thromboses sur dispositif veineux central étaient significativement moins souvent associées à la survenue d’un SPT. Cette donnée est à corréler au possible facteur de confusion qu’est le profil différent des patients avec un dispositif veineux central (souvent en réanimation ou en chimiothérapie) et dont la symptomatologie du SPT se confond aux pathologies sous-jacentes.
Les données concernant la survenue d’un syndrome post-thrombotique (SPT) sont restreintes avec des incidences rapportées variant entre 7 et 46% en lien notamment avec l’absence de standardisation de la définition. Dans une méta-analyse de 7 études Elman retrouvait qu’un risque de SPT était le plus souvent associé à une thrombose axillo-subclavière et ne retrouvait pas de sur-risque en cas de thrombose sur KTc . Le SPT secondaire aux TVP du MS est cliniquement très différent de la TVP du MI : quasi-absence d’ulcères, mais présence d’un syndrome obstructif chronique allant de la simple gêne à l’effort à la claudication veineuse invalidante. Enfin, certaines études ont étudié le risque de survenue d’un SPT et l’utilisation d’une compression veineuse dans les 3 à 6 mois suivants le diagnostic du TVP du MS, montrant que l’absence d’une contention était associé à la survenue d’une gêne fonctionnelle à long-terme. Ce paramètre apparaissant essentiel dans l’étude des SPT n’a pu être évalué dans notre étude, la donnée étant manquante dans les dossiers médicaux.
Séquelles thrombotiques
Nous avons montré que le risque de séquelles dans les 3 mois était significativement associé à l’étendue de la thrombose. Il n’y avait par contre pas d’association significative avec la présence ou non d’un dispositif endo-veineux central ni avec son ablation ou non. Nos effectifs étaient néanmoins trop petits pour pouvoir analyser l’ensemble des facteurs de risque mis en jeu, notamment le type de dispositif endo-veineux. Toutefois, nous avons remarqué que l’étendue des thromboses semblait avoir une tendance à être plus importante pour les patients avec un PICC-Line par rapport aux autres dispositifs veineux centraux. Bien que cette différence n’était pas significative (p=0.07), elle semble importante à souligner car elle peut avoir une explication physiopathologique assez simple (liée à la longueur du dispositif). Ainsi un travail semble nécessaire sur cette question car s’il confirmait cette association, il pourrait indirectement associer la présence d’un PICC-Line à la survenue d’une séquelle. Il semble qu’aucune étude n’ait analysé le risque de séquelles thrombotiques dans les suite d’une TV du MS.
Prise en charge thérapeutique des TVP du MS
Dans notre étude, la majorité des patients avaient reçu un traitement par héparine curative et par héparine avec relai AVK. De même, les durées correspondaient essentiellement à des traitements de 3 mois ou des traitements prolongés. La moitié des patients ayant présenté une TVP du MS sur dispositif endoveineux central avait bénéficié d’une ablation de matériel dans les 3 mois. Ces résultats reflètent parfaitement bien les recommandations actuelles sur le prise en charge des TV du MS. En effet, il n’existe pas à ce jour d’études de haut de niveau de preuve ayant étudié le traitement des TV du MS, et les conduites à tenir recommandées s’appuient principalement sur des extrapolations de données concernant le MI. Ainsi, Chez les patients avec TVP du MS impliquant la veine axillaire et les veines plus proximales, une anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, héparine intraveineuse ou sous-cutanée est recommandée. En cas de TVP du MS associée à un cathéter, celui-ci peut être laissé en place s’il est fonctionnel, non infecté et si l’évolution est favorable sous traitement. La durée de l’anticoagulation est de trois mois, avec une prolongation tant que le cathéter reste en place, en particulier chez les patients avec cancer.
Devenir des patients avec TVP ayant bénéficié d’un contrôle écho-doppler
Les Séquelles : Parmi les 35 patients ayant bénéficié d’un contrôle écho-doppler à 3 mois 18 (51 %) patients avaient un examen normal, 17 (49 %) avaient une séquelle dont 2 avec une extension et 1 avait présenté une récidive concomitante au contrôle. Les 5 patients ayant bénéficié du contrôle à 1 mois avaient un examen normal. Le patient ayant bénéficié d’un contrôle à 6 semaines avait une séquelle. Par ailleurs 2 avaient bénéficié d’un EDVMS avant la date du contrôle devant une majoration de la symptomatologie, l’examen retrouvait une extension de la thrombose. Un avait par la suite une séquelle à 3 mois, l’autre avait un EDVMS normal à 3 mois. Le Tableau 6 compare les caractéristiques des patients ayant présenté ou non une séquelle. Parmi les 41 patients qui avaient bénéficié d’un EDVMS de contrôle dans les 3 mois, 31 patients avaient un TVP dans un contexte de matériel endoveineux central. Parmi eux, 21 patients avaient bénéficié d’une ablation de matériel.
Parmi les patients qui avaient bénéficié d’une ablation de matériel, 7 (33 %) avaient une séquelle contre 6 (40 %) parmi ceux qui n’avaient pas bénéficié d’une ablation de matériel. Il n’y avait pas de différence significative sur la survenue d’une séquelle.
Table des matières
Introduction
Objectifs de l’étude
1. Objectif principal
2. Objectifs secondaires
Matériel et méthode
1. Schéma d’étude
2. Population et terrain d’étude
3. Les critères d’inclusion et les critères d’exclusion
4. Recueil de données
5. Validité statistique
6. Autorisations
Résultats
1. Cadre de l’étude
2. Analyse sur l’ensemble des patients ayant bénéficié d’un EDVMS pour suspicion de thrombose veineuse du membre supérieur
2.1 Résultats globaux
2.2 Caractéristiques générales des patients ayant présenté une TV du MS
2.3 Localisations des TV du MS
2.4 Analyse sur les TVP du MS survenues sur voie veineuse centrale
3. Analyse sur le suivi des patients ayant présenté une TVP du MS
3.1 Prise en charge thérapeutique des thromboses veineuses du membre supérieur
3.2 Résultats globaux sur le suivi des TVP du MS
3.3 Devenir des patients avec TVP ayant bénéficié d’un contrôle écho-doppler
Discussion
1. Réponse à l’objectif de l’étude et validité externe
1.1 Objectif principal : Caractéristiques générales
1.2 Objectifs secondaires : TVP
2. Qualité du travail
2.1 Les biais de notre étude
2.2 Originalité de l’étude et Perspectives
Conclusion
Bibliographie
