Théorie capacitaire et difficultés liées à la gestion du processus d’ écriture

L’épuisement professionnel.

Plusieurs études ont porté sur l’épuisement professionnel en soins critiques, mais aucune ne s’est interrogée spécifiquement sur le niveau d’épuisement professionnel des infirmières oeuvrant au centre des GB. Quatre études de type descriptives corrélationnelles ont été retenues (Arrogante & Aparicio-Zaldivar, 2017; Choi et al., 2018; Niasar et al. , 2013; Tekindal et al., 2012). Elles ont toutes utilisé le questionnaire Maslach Burnout Inventory (MBI) pour l’évaluation de l’épuisement professionnel. En résumé, une de ces études démontre un niveau d’épuisement émotionnel élevé chez les infirmières (Tekindal et al. , 2012), deux ont un niveau moyen (Arrogante & Aparicio-Zaldivar, 2017; Choi et al. , 2018) et la dernière un niveau bas (Niasar et al. , 2013). Une de ces études démontre un niveau de dépersonnalisation élevé chez les infirmières (Choi et al., 2018), deux démontrent un niveau moyen (Arrogante & Aparicio-Zaldivar, 2017; Tekindal et al. , 2012), tandis que la dernière démontre un niveau bas (Niasar et al., 2013). Trois études démontrent un niveau d’accomplissement professionnel bas (Choi et al., 2018; Niasar et al. , 2013; Tekindal et al. , 2012) et la dernière un niveau élevé (Arrogante & Aparicio-Zaldivar, 2017).

Aucune étude n’a été réalisée en Amérique du Nord. Les études identifiées proviennent soit d’Europe (Arrogante & Aparicio-Zaldivar, 2017; Tekindal et al. , 2012) ou d’Asie (Choi et al. , 2018; Niasar et al. , 2013). La plupart des études incluaient uniquement les infirmières (Choi et al. , 2018; Niasar et al. , 2013; Tekindal et al. , 2012) ; tandis que l’une d’entre elles a également inclus d’autres professionnels soignants (Arrogante & Aparicio-Zaldivar, 2017). Ces études ont souvent recherché la relation entre l’épuisement professionnel et d’autres caractéristiques ou d’autres variables mesurées à l’aide d’outils validés (Arrogante & Aparicio-Zaldivar, 2017; Choi et al., 2018; Niasar et al. , 2013; Tekindal et al. , 2012). Toutes ces études sélectionnées démontrent des résultats similaires tels que des niveaux élevés d’épuisement professionnel (Arrogante & AparicioZaldivar, 2017; Choi et al., 2018; Tekindal et al. , 2012) à l’exception d’une étude ou un niveau bas d’épuisement émotionnel, de dépersonnalisation et de satisfaction professionnelle a été remarqué chez les participants (Niasar et al. , 2013). Finalement, dans les études décrites et analysées, aucune n’a tenté de mettre en relation le niveau d’épuisement professionnel et les stratégies d’adaptation utilisées. De plus, aucune étude n’a été réalisée spécifiquement chez les infirmières oeuvrant auprès des GB dans un contexte culturel canadien.

Les stratégies d’adaptation.

Au total, quatre études qualitatives s’interrogeant sur les stratégies d’adaptation des infirmières oeuvrant dans les unités de GB ont été répertoriées entre 1990 et 2011 (Cronin , 2001 ; Kornhaber & Wilson , 2011; Lewis et al., 1990; Nagy, 1999). Elles ont en commun le fait d’avoir été réalisées sous forme d’entrevues semi-structurées auprès d’infirmières des centres de GB traitant des enfants eUou des adultes. Le nombre de participants variant entre cinq (Cronin, 2001) et trente-deux (Nagy, 1999). Des résultats similaires ont été identifiés comme des catégories de stratégies d’adaptation, par exemple, la distanciation des soins et la création d’un support social entre infirmières, familles ou amis (Cronin, 2001; Lewis et al. , 1990; Nagy, 1999). Les définitions des termes qui correspondent aux stratégies d’adaptation seront précisées plus tard . Deux autres catégories d’adaptation telles que l’engagement de l’infirmière dans les soins avec son patient ainsi que la reconstruction et la définition de son rôle d’infirmière ont également été identifiées (Nagy, 1999). De façon générale, les infirmières sont par ailleurs très satisfaites de l’accomplissement de leur travail (Lewis et al., 1990).

Ces auteurs énoncent quelques pistes de solutions telles qu’augmenter les options d’horaire, offrir des moyens pour la formation aux GB et maintenir un bas ratio infirmière/patient (Lewis et al. , 1990; Nagy, 1999). Un autre auteur propose d’autres pistes comme de permettre du temps de repos pour échanger ou encore réaliser des sessions régulières de débriefing (Cronin, 2001). Ce même auteur suggère également d’offrir des formations aux nouvelles recrues et aux infirmières d’expérience pour éviter les départs, prévenir des émotions traumatisantes, diminuer les taux de maladies, d’absentéisme et de dépression (Cronin, 2001). Les résultats de l’étude la plus récente se questionnant sur les sentiments d’impuissance vécus par les infirmières aux GB, énoncent quatre types de sentiment d’impuissance soit :

1) le sentiment d’être inadéquate,

2) l’appréhension face à l’adaptation de leur patient lors de leur départ,

3) le sentiment de vulnérabilité ainsi que

4) le sentiment de frustration face à leur travail (Kornhaber & Wilson, 2011).

Tel que détaillé dans la revue de littérature présentée dans le prochain chapitre, aucune étude plus récente sur le sujet n’a été retrouvée. Aucune étude ne s’est interrogée sur le niveau d’épuisement professionnel des infirmières oeuvrant au centre des GB. Parmi les études répertoriées portant sur les stratégies d’adaptation des infirmières au centre des GB, on retrouve peu de détails au plan méthodologique, hormis le fait qu’elles ont toutes utilisé des devis qualitatifs. Leurs conclusions sont toutefois unanimes, les auteurs précisent qu’ils manquent de recherche sur le sujet en question. La section suivante traitera du cadre de référence de l’étude.

Le cadre de référence

Cette étude s’est inspirée de deux modèles soit le modèle multidimensionnel de l’épuisement professionnel (Maslach, Jackson, & Leiter, 2016) ainsi que le modèle transactionnel du stress et coping de Lazarus et Folkman (1984). Globalement, ces deux modèles ont inspiré la création des questionnaires utilisés pour la collecte et l’analyse des données. Le premier modèle s’intéresse à l’épuisement professionnel face au stress constant dans le cadre du travail auprès de la clientèle. Ce phénomène de l’épuisement professionnel implique trois dimensions soit l’épuisement émotionnel, la dépersonnalisation et l’accomplissement professionnel. Les deux premières dimensions sont reliées puisque l’épuisement émotionnel entra Îne la dépersonnalisation auprès de la clientèle. L’épuisement professionnel entraîne de graves conséquences chez les professionnelles oeuvrant auprès de la clientèle (Maslach et al. , 2016). C’est le cas des professionnelles de la santé dont les infirmières qui sont d’ailleurs considérées comme étant à risque élevé d’épuisement professionnel. C’est pourquoi il est pertinent d’évaluer dans un premier objectif le niveau d’épuisement professionnel des infirmières oeuvrant auprès des GB. Le second modèle s’intéresse aux stratégies d’adaptation face aux stress qui a inspiré le questionnaire utilisé pour permettre d’identifier, de comprendre et d’analyser les stratégies d’adaptation des infirmières au centre des GB. Selon Lazarus et Folkman (1984), il existe une relation étroite et circulaire entre la personne et son environnement, ce qui permet une première évaluation cognitive de la situation dite stressante. La stratégie d’adaptation la plus efficace est celle qui changera cette relation entre la personne et son environnement de façon optimale (Lazarus & Folkman, 1984). Les auteurs distinguent trois catégories de stratégies d’adaptation, soit la première centrée sur l’émotion, la seconde centrée sur le problème et finalement la dernière centrée sur le soutien social. Ce sont justement ces trois catégories qui ont été évaluées à l’aide d’un questionnaire dans le cadre de cette étude.

La profondeur

L’estimation de la profondeur de la brûlure est obtenue après une anamnèse et un examen clinique du patient. Comme vu précédemment dans la définition de la peau, selon la couche lésée il est possible d’identifier la profondeur de la brûlure et de la classer selon quatre différents degrés. Une brûlure superficielle du 1er degré signifie que les deux ou trois premières des cinq couches de l’épiderme sont atteintes. La douleur sera le principal symptôme chez le patient et celle-ci restera présente lors des 48 à 72 heures suivant l’atteinte. L’aspect de la peau ayant une brûlure du premier degré sera de couleur rouge. Une guérison spontanée se fera dans les deux à sept jours (Echinard & Latarjet, 2011 ; Urden et al. , 2014). Une brûlure partielle se divise en deux sous-catégories, soit une brûlure d’épaisseur superficielle et une brûlure d’épaisseur profonde. Dans le cas d’une brûlure du 2e degré superficielle, toutes les couches de l’épiderme et une partie du derme sont atteintes. La peau (ou la brûlure) sera de couleur rouge pâle à vif, aura un aspect marbré avec présence de phlyctènes, blanchira à la pression et sera extrêmement douloureuse, humide et suintante. Une guérison spontanée sera possible entre 7 à 21 jours et pourra laisser des cicatrices (Echinard & Latarjet, 2011 ; Urden et al., 2014). Dans l’autre cas, soit une brûlure du 2e degré profond, toutes les couches de l’épiderme et la quasi-totalité du derme sont atteintes.

La peau (ou la brûlure) sera de couleur rouge avec des plaques blanches par endroit. Il n’y aura pas présence de phlyctènes (distinction avec la brûlure du 2e degré superficielle), mais elle blanchira à la pression lors du test du retour capillaire. La guérison est plus longue et rarement spontanée, car elle requiert souvent l’excision chirurgicale et une greffe de peau. Ce processus de cicatrisation par épithélialisation peut prendre jusqu’à 6 semaines (Echinard & Latarjet, 2011 ; Urden et al. , 2014). Lors d’une brûlure profonde du 3e degré, toutes les couches de la peau, y compris les tissus sous-cutanés, sont détruites. La peau sera sèche, de couleur blanc pâle ou carbonisée, pouvant avoir l’aspect du cuir en plus d’être indolore. Une chirurgie sera nécessaire ainsi qu’une greffe de peau , car ce type de brûlure ne peut guérir spontanément. Les conséquences de cette brûlure rendent le GB vulnérable à l’infection, au déséquilibre hydroélectrolytique, à l’hypothermie et aux perturbations métaboliques (Echinard & Latarjet, 2011; Urden et al., 2014). En plus de l’évaluation de l’étendue et de la profondeur, il faut tenir compte de la localisation de la brûlure puisque selon les critères de L’American College of Surgeons (2007) , les brûlures touchant le visage, les extrémités, soit les mains et les pieds, les organes génitaux ainsi que le périnée et les principales articulations doivent être traités dans un centre spécialisé (Urden et al., 2014).

Le choc des patients GB.

La brûlure aura un impact multisystémique pour le patient. En effet, les 24 à 36 premières heures sont déterminantes pour le pronostic vital du patient GB. Son suivi et sa surveillance sont cruciaux. Dans la phase de réanimation et de stabilisation, l’histoire de santé et les circonstances associées sont primordiales dans la prise en charge. L’atteinte des voies respiratoires due à l’inhalation de fumée ou de gaz peut altérer l’oxygénothérapie (Urden et al., 2014). La fonction respiratoire peut être restreinte lors d’une brûlure circonférentielle au niveau du thorax, nécessitant alors d’effectuer rapidement des incisions de décharge, telles que des escarrotomies, afin d’améliorer la compliance pulmonaire et la ventilation (Urden et al. , 2014). La fonction hémodynamique sera altérée de façon plus ou moins importante selon l’étendue et la profondeur de la brûlure puisque le choc consécutif aux brûlures est causé par la fuite de liquide du compartiment vasculaire vers l’espace interstitiel de la peau de la région lésée, ce qui entraîne une hypovolémie sévère. La réanimation liquidienne est primordiale pour éviter ce choc hypovolémique. La méthode la plus utilisée est la loi de Packland (Echinard & Latarjet, 2011 ; Urden et al. , 2014). Cette réanimation liquidienne précoce de la fonction rénale prévient des complications telles que la néphropathie aiguë (le calcul du débit urinaire adéquat est important, soit de 0,5 à 1 ml/kg/h chez l’adulte et de 1 ml/kg/h chez l’enfant), le choc cardiovasculaire, voire même le décès (Echinard & Latarjet, 2011 ; Urden et al., 2014).

La fonction gastro-intestinale sera également altérée. Le choc de la brûlure entraîne une dilatation gastrique conduisant à un iléus paralytique causé par les effets de l’hypovolémie, de la réponse neurologique et endocrinienne de la brûlure. L’installation d’une sonde gastrique sera alors nécessaire afin d’éviter la distension abdominale, les vomissements et le risque d’aspiration. L’administration en prophylaxie de protecteur de la muqueuse gastrique devra aussi être instaurée, car le GB est à risque d’ulcère gastrique. L’alimentation entérale établie dans les 6 heures suivant la brûlure est également instaurée pour protéger l’intégrité de la muqueuse gastrique et ainsi améliorer la mobilité gastrique et le débit sanguin intestinal chez le GB (Urden et al. , 2014). La surveillance des signes neurovasculaires est primordiale. L’oedème engendré par le choc de la brûlure ou encore par les brûlures circonférentielles entraîne l’atteinte neurovasculaire des extrémités. En phase aiguë, l’évaluation des signes de bonne perfusion périphérique, tels que le pouls, la couleur et la chaleur de la peau, le retour capillaire et la sensibilité, est importante, car dans le cas d’altération il faudra rapidement procéder à des escarrotomies (Urden et al. , 2014). Les analyses de laboratoire initiales devront être faites.

En plus des tests de dépistage d’alcool et de drogue, ces analyses comprennent une formule sanguine complète, un bilan électrolytique, une azotémie, une analyse de la fonction rénale, soit une créatininémie et une analyse urinaire, une gazométrie et finalement, dans le cas de lésion d’inhalation, une HbCO. Dans le cas d’une brûlure électrique, un électrocardiogramme de 12 dérivations est primordial. Ce test est également essentiel à l’admission de tout GB pour détecter une cardiopathie préexistante (Urden et al. , 2014). L’évaluation des brûlures est l’étape première et primordiale sans oublier la prévention de l’hypothermie, l’administration de traitement prophylactique et la vaccination antitétanique (Urden et al. , 2014). Étant donné le long séjour du GB en service spécialisé, les soins des plaies seront l’une des tâches cruciales lors de son processus de guérison après sa phase de réanimation. Les soins des plaies sont réalisés par les infirmières du centre des GB à l’aide de pansements secs et stériles, mais ne sont que secondaires dans la prise en charge initiale du GB. D’autres risques plus spécifiques comme des lésions par inhalation peuvent survenir. Citons les intoxications au monoxyde de carbone (CO) ou les lésions des voies respiratoires supérieures et inférieures. Cette lésion d’inhalation prédispose le GB à la pneumonie et au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Le calcul de réanimation liquidienne devra être ajusté à la hausse dans les cas d’une lésion par inhalation (Urden et al. , 2014). Que ce soit en phase de réanimation , en phase aiguë ou en phase de réadaptation , les brûlures font encore l’objet de nombreuses études. C’est pourquoi il est important d’orienter les patients GB vers des professionnels spécialisés dans le domaine des brûlures, afin d’obtenir des soins spécifiques et optimaux. Les soins spécifiques aux GB, selon les diverses phases, seront vus en détail dans la section suivante de ce chapitre.