TENDANCE EVOLUTIVE DES INDICATIONS DE
CESARIENNES

DEFINITION 

La césarienne est un accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus et qui permet l’extraction du fœtus hors de l’utérus maternel après l’incision de celui-ci.

RAPPEL ANATOMIQUE 

Au cours de la grossesse, le pelvis subit de nombreuses modifications physiologiques :  Augmentation majeure de la vascularisation artérielle et veineuse ;  Hypertrophie du péritoine viscéral ;  Clivage des plans anatomiques facilité par l’imbibition gravidique des tissus;  Evolution des rapports entre l’utérus gravide et les différents organes pelviens. La hauteur utérine à terme est de 30 à 34 cm (longueur du corps utérin dans son axe longitudinal), ce qui amène le fond utérin en contact avec les coupoles diaphragmatiques. Mais plus encore que l’augmentation globale du volume de l’organe, c’est la formation du segment inférieur qui est la modification anatomique la plus spectaculaire. Figure 1 : Utérus gravide et son conceptus (coupe sagittale) [8] 1 Colon 5 Segment inférieur 9 Membranes choriales 2 Placenta 6 Cul-de-sac vésico-utérin 10 Col utérin 3 Grand omentum 7 Intestin grêle 11 Cul-de-sac recto-utérin 4 Corps utérin 8 Aorte abdominale Haut Avant 5 Segment inférieur C’est une entité propre à l’utérus gravide, correspondant à la partie basse, amincie, de l’utérus gravide située entre le corps et le col utérin [8]. Il se constitue à partir du 6ème mois chez une primipare, beaucoup plus tard chez une multipare, aux dépens de l’isthme et de la partie supérieure du col. Sa minceur, sa vascularisation réduite et son caractère éphémère en font une région de choix pour l’incision des césariennes. La paroi antérieure qualifiée de face chirurgicale par Kamina mesure environ 8 cm de hauteur sur 10 cm de largeur. Son épaisseur est de 0,3 à 0,5 cm. La minceur est d’autant plus marquée que la présentation est engagée. Sa limite supérieure est délimitable et correspond à la limite inférieure de l’accolement du péritoine sur l’utérus. Elle est parfois marquée par l’inconstante veine coronaire de l’utérus. Le segment inférieur est formé de trois tuniques (de Tourris) :  La séreuse est faite du péritoine viscéral qui tapisse tout l’utérus ; en cette zone il est décollable ;  La musculeuse possède deux couches : o la couche superficielle composée de fibres longitudinales est très réduite ; o la couche profonde est constituée par l’archéo-myomètre et le paléo-myomètre dont les fibres sont à direction principalement transversale et enserrent des plexus veineux beaucoup moins développés qu’au niveau du corps utérin. La direction de ces veines est également transversale. Cette disposition anatomique justifie l’hystérotomie segmentaire transversale qui se fera dans le sens des fibres, d’autant plus que celle-ci sera de petite taille, élargie secondairement par digitoclasie « atraumatique » dans un axe. Il faut souligner que :  le segment inférieur est riche en éléments conjonctifs ce qui favorise la cicatrisation ;  la muqueuse est ici moins épaisse ;  le segment inférieur est recouvert étroitement par le fascia pré-segmentaire, émanation du fascia pré-cervical ; cette lame blanc-nacrée toujours facilement clivable représente l’élément essentiel de la solidité de la cicatrice d’hystérotomie. La vascularisation du segment inférieur est moins riche que celle du corps utérin. Les artères du segment inférieur sont essentiellement des branches des cervico-vaginales plus nombreuses, sinueuses, de direction transversale. 

CLASSIFICATION DES CESARIENNES.

La littérature présente plusieurs classifications. 1. Classification des indications selon l’entrée en travail [10] o Indications portées en salle de naissance Indications maternelles  Maladies générales et gravidiques  Hypertension artérielle et ses accidents aigus (Hématome rétroplacentaire, éclampsie……),  Cardiopathies,  Diabète (si antécédent de mort fœtale in utero, si gros enfant),  Allo-immunisation fœto-maternelle.  Atteints génitales ou pelviennes  Utérus cicatriciel,  Pré-rupture ou rupture utérine,  Malformations génitales,  Lésions des voies basses : cancer du col,  Antécédent de cure de prolapsus ou de fistule uro-génitale  Bassins rétrécis, asymétriques sévères  Obstacle prævia. Indications fœtales  Souffrance fœtale aiguë ou chronique,  Retards de croissance intra-utérine,  Grossesses multiples (J1 en présentation du siège ou transversale…),  Macrosomie (4500g),  Présentations dystociques (épaule, front, face postérieure…). Indications annexielles  Placenta prævia (type III et IV),  Hématome rétroplacentaire (HRP),  Procidence du cordon,  Rupture prématurée des membranes (RPM). Indications mixtes (maternelles et fœto-annexielles). 

Classification de Maillet et Boisselier 

o Césariennes obligatoires Il s’agit de situations où l’accouchement ne peut être effectué que par voie haute, car l’absence d’intervention conduit au décès de la mère, de l’enfant ou à 7 des séquelles graves.  Disproportion fœto-pelvienne,  Placenta prævia,  Présentation vicieuse,  Dystocie mécanique,  Bassins chirurgicaux,  Souffrance fœtale à petite dilatation. o Césarienne de prudence L’accouchement par voie basse est théoriquement possible mais l’intervention améliore le pronostic de la mère et/ou du nouveau-né.  Utérus cicatriciel/dystocies,  Souffrance fœtale chronique,  Enfant « précieux »,  Séropositivité VIH avec réplication virale. o Césariennes de nécessité ou de rattrapage Elles concernent les pathologies de la grossesse ou à des anomalies de l’accouchement mal prises en charge au départ et/ou référées tardivement ; la césarienne s’avère alors le dernier recours. Les césariennes de prudence et de nécessité reflètent la qualité de la surveillance au cours de la grossesse et au cours du travail. Il s’agit de :  la dystocie dynamique,  la pathologie hypertensive. o Césariennes abusives Il s’agit de toutes les indications par excès ou qui auraient pu être évitées :  Dystocie dynamique non traitée ;  Bassin limite sans épreuve du travail ;  Souffrance fœtale sur la base d’un seul élément clinique.