Technique opératoire de la prostatectomie radicale rétro pubienne

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Fréquence

Nous avons observé une fréquence de 8% chez nos patients. Dans la littérature la fréquence de ces sténoses varie entre 1,3% et 20%, dans les séries de prostatectomies radicales par chirurgie ouverte [10]. Lange [13] et al, Adjiman [1] et al et Catalona [4] et al, ont rapporté respectivement des fréquences de 1,3%, 11% et 20%. Kampanga [10] et al Quant eux ont rapporté une fréquence de 19,2%. Cependant, la fréquence de la sténose est rapportée à 1,4% dans les séries où la prostatectomie est robot-assistée [9, 14].

Le délai d’apparition

Généralement 6 mois Les manifestations cliniques : dysurie, faiblesse du jet mictionnel, sensation de vidange incomplète de la vessie, rétention d’urines, infections urinaires Shandu [19] et al ; rapportent un taux de 4% avec un délai de survenue en moyenne à 3,5 mois après la prostatectomie. Cette incidence serait 10 fois plus élevée avec la chirurgie ouverte comparée à la chirurgie mini-invasive.

Manifestations cliniques

La dysurie et la sensation de vidange incomplète de la vessie sont les symptômes les plus rapportés dans la littérature [6]. Dans la série de Kampanga [10] et al Les signes révélateurs de cette sténose ont été 15 fois une dysurie entraînant la réalisation 13 fois d’une endoscopie et 2 fois d’une uréthrographie rétrograde et mictionnelle. Chez sept patients, la circonstance de la découverte a été une rétention aiguë d’urines dont 2 compliquées de septicémies. Trois patients ont eu des rétentions à l’ablation de la sonde vésicale après la prostatectomie radicale. Koc [11] et al rapportaient les mêmes manifestations cliniques avec les séries de prostatectomiesradicales réalisées avec le robot. Ils insistent sur le fait que les premiers signes révélateurs des sténoses de l’anastomose sont la dysurie avec la faiblesse du jet mictionnel et une sensation de vidange incomplète de la vessie. Ils peuvent également que des infections urinaires à répétition devraient inciter à explorer le bas appareil urinaire par rechercher une sténose de l’anastomose vésico-urétrale.

L’âge des patients

La moyenne d’âge de nos patients était de 62,26 ans. Cette moyenne recoupe les données rapportées dans les travaux antérieurs sur la prostatectomie radicale. Un seul de nos patients avait un âge > 70 ans. Il est rapporté que l’âge avancé serait un facteur favorisant de la sténose de l’anastomose vésico-urétrale à cause des affections cardiovasculaires. Ainsi dans notre série le facteur âge n’aurait pas joué un rôle prédominant dans la survenue de la sténose de l’anastomose vu que nos patients avaient un âge plus proche de 60 ans que de 70 ans. Dans la série de Hu [8] et al. les patients âgés de 75 ans ou plus avaient plus de sténose de l’anastomose vésico-urétrale (OR=2,2 ; IC 95%, 1,54 à 3,15).

Les facteurs favorisants

Teber21 et al ainsi que Williams [23] et al n’ont pas observé de lien statistique significatif entre la sténose de l’anastomose vésico-urétrale et les fuites d’urines par l’anastomose. D’autres auteurs pensent que la fuite d’urines prolongée pourrait être un facteur de risque de la sténose. Le mécanisme serait que le processus de cicatrisation fibreuse entrainerait une prolifération excessive avec comme conséquence la formation de la sténose21, 9.
Pour Kampanga10 et al, la fuite anastomotique pose un double problème :
– d’une part elle traduit un mauvais affrontement des berges donc une suture non étanche ;
– d’autre part, l’urine péri-anastomotique peut être un des facteurs de risque de sténose par les phénomènes inflammatoires qu’elle entraine. Dans cette même série, Kampanga et al, rapportaient que la fuite d’urine par l’anastomose était en grande partie liée à l’expérience de l’opérateur. Le rôle du volume opératoire du chirurgien sur les résultats de la prostatectomie radicale a été étudié par HU et al. En 2003, à partir d’une série de 2292 patients. Les chirurgiens étaient classés en deux catégories : ceux ayant un grand volume opératoire ( 40 prostatectomies radicales par an) et ceux ayant un faible volume opératoire (< 40 prostatectomies radicales par an). L’analyse multivariée a été réalisée pour contrôler les caractéristiques sociodémographiques et les comorbidités des patients. Lorsque le chirurgien avait un grand volume opératoire le risque de complication était divisé par deux (0R=0,53 ; IC95%, 0,32 à 0,89). Selon Erickson et al5 les facteurs de risque les plus couramment observés sont l’âge avancé, le tabagisme, l’hypertension artérielle, la maladie coronaire, l’obésité, le diabète et une chirurgie antérieure sur le col vésical. Ces facteurs favorisent l’ischémie des tissus avec comme conséquence une mauvaise cicatrisation. Selon Surya20 et al le mécanisme par lequel une RTUP antérieure à la prostatectomie, favorise sur la survenue de la sténose se résume à une altération de la vascularisation des tissus évoluant vers une fibrose cicatricielle. Selon sa théorie, la résection du col laisse des tissus plus 38 minces et mal vascularisés. A cela s’ajoute le fait qu’une perforation de la capsule, l’extravasation du liquide d’irrigation dans les espaces péri-prostatiques, peuvent causer des phénomènes inflammatoires aboutissant à une mauvaise cicatrisation. L’existence d’un corps étranger dans la vessie, des pertes sanguines importantes ou une durée d’intervention longue entrainent une mauvaise apposition de la muqueuse.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels Anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Situation
1.1.2. Configuration externe
1.1.2.1. Morphologie
1.1.2.2. Anatomie zonale
1.2. Rapports
1.2.1. La loge prostatique
1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge
1.3. Vascularisation
1.3.1. Vascularisation artérielle
1.3.2. Drainage veineux
1.3.3. Drainage lymphatique
1.4. Innervation
2. Rappels Anatomo-pathologiques
2.1. Etats précancéreux
2.2. Adénocarcinomes
3. Technique opératoire de la prostatectomie radicale rétro pubienne
3.1. Préparation préopératoire du patient
3.2. Anesthésie
3.3. Position du patient
3.4. Abord
3.5. Curage ganglionnaire ilio- obturateur
3.6. Technique de prostatectomie radicale
3.7. Suites opératoires
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODE
2.1. Patients
2.1.1. Population d’étude
2.1.2. Critères d’inclusion
2.1.3. Critères de non inclusion
2.2. Méthode
2.2.1. Type d’étude
2.2.2. Paramètres étudiés
2.2.3. Analyse statistique
3. RESULTATS
3.1. L’âge des patients
3.2. Caractéristiques cliniques, biologiques et histopathologiques des patients
3.3. Délai de survenu de la sténose de l’anastomose
3.4. Manifestations cliniques
3.5 Taux de récidive selon les paramètres de la classification de D’Amico
3.5.1. Taux de sténose selon le stade clinique au toucher rectal
3.5.2. Taux de sténose selon la valeur du PSA total
3.5.3. Taux de sténose selon le score de Gleason
3.6. Taux de sténose selon la durée de l’intervention
3.7. Taux de sténose selon les pertes sanguines
3.8. Taux de sténose selon l’étanchéité de l’anastomose
3.9. Taux de sténose selon la durée de port de la sonde
3.10. Traitement de la sténose
DISCUSSION
4.1. Fréquence
4.2. Le délai d’apparition
4.3. Manifestations cliniques
4.4. L’âge des patients
4.5. Les facteurs favorisants
4.6. Traitement
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES