SYSTEME SANITAIRE ET POLITIQUE SOCIALE AU SENEGAL

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Univers de l’étude

La majeure partie des études dont nous avons pris connaissance et qui sont consacrées aux mutuelles de santé s’inscrivent dans un cadre rural. Cela s’explique par le fait que, d’une part, cette zone possède une longue expérience en la matière39. D’autre part, le problème de l’accessibilité, surtout dans sa dimension géographique, se fait davantage ressentir en milieu rural.
Cependant, il n’en demeure pas moins qu’en milieu urbain aussi, plus particulièrement dans les zones périurbaines, les populations ont développé ces mêmes formules de mutualité communautaire, parce que confrontées à des difficultés pour accéder aux services de soins, même si ces difficultés sont plus d’ordre financier que géographique.
C’est pourquoi nous avons opté pour la mutuelle de santé Wer-Werlé dont la zone d’intervention est principalement Dakar.

Caractéristiques de la région de Dakar

La région de Dakar s’étend sur une superficie de 550km2, ce qui représente 0,3% du territoire national. Elle est la région la plus peuplée du Sénégal. Depuis les années 60, sa part dans la population totale a régulièrement augmenté. De 14% en 1967, elle a atteint 2.012.303 en 199640, ce qui représente 23% de la population totale. La densité de la population est très élevée : elle est de 4040 habitants au km2 contre 35 à l’échelle mondiale. Avec un taux de croissance annuel à hauteur de 5% soutenu par un afflux continuel de migrants, Dakar concentre à elle seule plus de la moitié de la population urbaine du pays.
La population de Dakar, à l’image du reste du pays, est très jeune (60% ont moins de 20 ans) et à dominante féminine (50,7% de femmes contre 49 ,3% d’hommes). La composition ethnique est très hétérogène. C’est en quelque sorte une mosaïque de toutes les ethnies du Sénégal. On y trouve des Wolof (42%), des Sérères, Pulaar, Diola, Mandingues…
Capitale du Sénégal, Dakar fait figure de métropole et concentre l’essentiel du potentiel administratif, économique et politique.
La rapidité de la croissance démographique laisse apparaître de nombreux problèmes sociaux ayant trait à l’éducation, à l’emploi, à l’assainissement, à la santé… La ville abrite à elle seule plus de 50% des pauvres en milieu urbain. Le taux d’analphabétisme est élevé surtout chez les femmes et le taux de chômage est de 16,4% contre 3,4% en milieu rural41. Les infrastructures sociales sont insuffisantes car sans cesse en deçà des besoins.
Les indicateurs physiques de santé révèlent un déficit en infrastructures de premier échelon, particulièrement dans les zones périurbaines, ce qui fait que les hôpitaux sont souvent confrontés a des effectifs excessifs.
Le découpage administratif fait apparaître quatre (4) départements : Dakar, Pikine, Rufisque et Guédiawaye. C’est dans ce dernier qu’est implanté la mutuelle de santé Wer-Werlé.

Présentation de la ville de Guèdiawaye

Située dans la banlieue Nord-Est à 13 Km de Dakar, Guédiawaye est issue de la politique de décongestion du centre ville consistant à déguerpir certains quartiers vers la périphérie. Initialement rattachée à la ville de Pikine, elle a été instituée en commune en 1990 et, par la suite, à la faveur des politiques de régionalisation et de décentralisation, érigée en ville en 1996.
S’étendant sur une superficie de 12,9 km2, Guédiawaye abrite une population estimée à plus de 450.000 habitants42 répartis dans 151 quartiers. Elle s’inscrit en troisième rang par sa population après Dakar et Pikine dans la communauté urbaine de Dakar. A l’image de la région, Guèdiawaye regroupe l’ensemble des ethnies du Sénégal avec une prédominance des Wolofs. Les jeunes âgés de plus de 25 ans représentent 65%. Les femmes sont légèrement supérieurement aux hommes (55% contre 45%).
Comme dans la presque totalité des quartiers périurbains de Dakar, Guédiawaye est confronté a de nombreux problèmes sociaux et économiques. En effet, le secteur de l’éducation est caractérisé par un faible niveau scolaire avec un taux d’échec relativement important pour ceux qui ont la chance d’accéder à l’école. Il s’y ajoute un degré d’analphabétisme élevé parmi la population adulte.
L’économie, pour sa part, est marquée par une absence d’activités industrielles. En effet, Guédiawaye ne compte aucune unité industrielle. La majeure partie de sa population travaille dans le centre ville, faisant d’elle une ville dortoir.
La plupart des actifs évoluent dans le secteur tertiaire ou artisanal. Les activités commerciales occupent 21% de la population active et se font essentiellement au niveau des marchés (boutiques, échoppes). Les artisans (bijoutiers, cordonniers, teinturiers), les ouvriers et les tâcherons de type réparateur (mécanicien, tailleur, menuisier, Maçon…) représentent 27%.
Cette répartition reflète la précarité des activités. Par conséquent, le caractère aléatoire des revenus, associé à un taux de chômage élevé, laisse apparaître une pauvreté urbaine considérable (56% des ménages sont au dessus du seuil de pauvreté). Celle-ci est plus ressentie par les jeunes et les femmes souvent confrontés à une insuffisance de revenus43.
En outre, la ville est caractérisée par un manque d’équipements sociaux, phénomènes caractéristiques des villes banlieues dont la pression démographique et la forte demande en services sociaux sont très largement disproportionnées par rapport au budget local. En matière d’infrastructures sanitaires, la ville est dépourvue d’hôpitaux. L’appareil sanitaire consiste en un centre de santé, 15 postes de santé et 3 maternités, 1 dispensaire confessionnel (Mission catholique) et une pédiatrie (Institut de pédiatrie sociale).
Par ailleurs, il existe à Guédiawaye une dynamique populaire très dense. Celle-ci est perceptible à travers le nombre important d’associations (culturelles, religieuses, professionnelles), de Groupements d’Intérêt Economique (GIE), de Groupements de Promotion Féminine (GPF). Leurs actions portent généralement sur des initiatives privées d’entraide ou de mutualité (tontine, création de caisses d’épargne et de crédit…).
La ville de Guédiawaye est répartie en cinq communes d’arrondissements à savoir : Sam Notaire, Wakhinane, Ndiarème, Médina Gounass et Golf.

Population-mère

Les adhérents des mutuelles de santé constituent notre population cible principale. En outre, il sera pris en compte au cours de nos enquêtes, des administrateurs des mutuelles, des prestataires de soins et de tous les spécialistes qui interviennent dans le secteur de la mutualité santé.
 Délimitation
L’inventaire effectué par la Concertation en 2003 fait apparaître 79 mutuelles de santé fonctionnelles au niveau national répartis comme suit :
Face à un nombre aussi important et, eu égard à des moyens matériels et financiers limités, nous avons décidé de circonscrire l’étude à une seule mutuelle. De ce fait, nous avons opté pour une mutuelle implantée à Dakar compte tenu de l’environnement urbain dans lequel nous avons placé l’étude.
Le choix d’une mutuelle parmi toutes celles qui se trouvent à Dakar, répond à des critères bien précis qui épousent nos objectifs de recherche.
D’abord, seules les mutuelles de santé de type communautaire nous intéressent dans le cadre de cette étude. De ce fait, nous avons d’emblée écarté de notre champs d’étude les mutuelles de santé complémentaires (professionnelles), leurs membres bénéficiant déjà d’une protection maladie formelle qui leur assure l’accès à certains services sanitaires.
Le choix de la mutuelle devait tenir compte aussi de la zone d’intervention dans laquelle elle opère. Celle-ci devrait abriter une proportion importante de populations pauvres. C’est pourquoi les quartiers se trouvant en banlieue, dans lesquels les populations sont confrontées à une insuffisance en infrastructures sanitaires ainsi qu’à une faiblesse des revenus, ont attiré notre attention.
En outre, la cible fut déterminante dans la sélection d’une mutuelle. Le choix devait porter sur une mutuelle qui visait une catégorie ressentant d’énormes besoins en matière de couverture sanitaire, en l’occurrence les femmes, les jeunes en mal d’emploi ou les actifs de l’économie informelle. D’autres considérations relatives à la taille et à l’ancienneté sont également entrées en jeu. En effet, il nous fallait une mutuelle de taille relativement grande avec une durée d’activités assez longue pour mieux identifier les changements intervenus.
De plus, un autre critère relatif au couplage « mutuelle de santé/mutuelle de crédit » a été pris en compte. La mutuelle choisie devrait être associée à un système de micro-finance.
Finalement, l’application de ces critères nous a permis de sélectionner une mutuelle implantée en milieu urbain, à savoir la mutuelle de santé Wer Werlé de Guédiawaye. De type communautaire, cette mutuelle est associée à un schéma de micro finance et couvre les départements de Dakar, Guédiawaye et Pikine. De plus, elle cible uniquement les femmes. Ces dernières, confrontées à de nombreux handicaps de départ (taux d’analphabétisme élevé, faible niveau de formation…) font partie des couches qui souffrent le plus de la précarité. Par ailleurs, il se trouve qu’au Sénégal, la moitié des femmes économiquement actives travaillent dans le secteur non structuré44, ce qui fait qu’elles ne bénéficient d’aucune forme de protection sociale institutionnalisée.
Au vu de tout ce qui précède, cette mutuelle nous semble typique en rapport avec nos objectifs et avec la population que nous voulons étudier à savoir les exclus du système de protection sociale formelle. Par conséquent, elle peut servir de référence à toutes les mutuelles urbaines de quartier qui fonctionnent sur le même modèle.

Echantillonnage

Dans leur ouvrage Manuel de recherche en sciences sociales45, Raymond Quivy et Luc Van Compenhoudt présentent trois possibilités qui s’offrent au chercheur lorsqu’il circonscrit son champ d’analyse :
• étudier la totalité de la population ;
• étudier un échantillon représentatif de la population ;
• étudier des composantes non strictement représentatives mais caractéristiques de la population.
La dernière formule s’impose à notre étude compte tenu des objectifs de la recherche et de la nature très dispersée de notre population d’étude. Ainsi, nous avons cherché à diversifier l’échantillon à toutes les catégories constituantes.
Pour ce faire, nous avons eu comme support le registre d’adhésion de la mutuelle. Celui-ci, arrêté à la date du 22 juillet 2004 contenait 1167 membres. Il comporte des informations relatives au prénom, nom, à la date d’adhésion, et au groupement d’appartenance (ou zone d’habitation si l’adhérente n’est affiliée à aucun groupement).
Cependant, des renseignements sur l’adresse exacte des membres ou la profession n’y figuraient pas. Le registre laisse ainsi apparaître trois catégories d’adhérentes :
• Celles qui proviennent des groupements membres du PROFEMU et qui font 594 membres.
• Celles qui n’appartiennent à aucun groupement mais qui sont affiliées aux caisses d’épargne et de crédit du PROFEMU qui sont au nombre de 565 membres.
• Les individuelles qui ne sont ni membres d’un groupement ni membre d’une caisse d’épargne et de crédit font seulement 08 membres.
Pour la première catégorie, 50 groupements parmi les 108 du PROFEMU comptent des membres à la mutuelle de santé. Il va sans dire que, pour des raisons évoquées plus haut, nous ne pouvions atteindre l’ensemble des groupements.
Aussi, nous avons procédé à partir du registre, à une répartition des membres selon leur groupement d’appartenance. Ce classement nous a permis d’effectuer une sélection en tenant compte de l’importance de l’effectif des adhésions pour chaque groupement.
Ayant été édifié dès le départ sur le fait que la plupart des membres provenant des groupements sont devenus « inactifs » (ne cotisent plus depuis un certain temps), nous avons décidé de ne retenir que les groupements ayant plus de 20 adhésions. Ces groupements sont au nombre de 8. Il s’agit de « Diokéré Endam », de « Bokki», « Book Xalaat », tous ces trois se trouvant à Thiaroye. Il y a aussi les groupements « Tébégout » et « Madina Gounass » de Guédiawaye, « Sant Yalla » des Parcelles Assainies, « Tackoyël » de Pikine et « Diam Welli » de khar Yalla.
Le choix de ces groupements n’induit pas que nous allons nous entretenir avec toutes les adhérentes. Toutefois, il nous aura permis d’augmenter les possibilités de rencontrer le maximum d’adhérentes pour chaque groupement, y compris des « inactives » ; ceci dans le but de rechercher les motifs de leur désistement.
Finalement, nous nous sommes entretenue avec 31 adhérentes réparties comme suit : 4 de Diokéré Endam, 2 de Bokki, 4 de Book Xalaat, 3 de Madina Gounass, 4 de Sant Yalla, 8 de Tébégout, 3 de Tackoyël et 3 de Diam Welli.
L’inégalité numérique n’est pas fonction d’un choix délibéré de notre part mais de la disponibilité des membres trouvés sur place.
En ce qui concerne la deuxième catégorie d’adhérentes, en l’occurrence les membres des caisses d’épargne et de crédit, leur répartition s’est effectuée selon les zones où se trouvent les caisses annexes de la mutuelle. Elles sont réparties en quatre (4) zones :
• Golf qui renferme 287 membres soit plus de la moitié des adhérentes provenant des caisses d’épargne et de crédit.
• Nietty Mbaar qui compte 59 membres
• Thiaroye qui compte 140 adhésions
• Arafat avec 79 adhésions
Ici, nous avons ciblé deux zones : Golf et Thiaroye, compte tenu de la supériorité numérique des adhésions dans ces deux localités par rapport aux autres. Nous avons obtenu 15 adhérentes dans la zone de Golf et 12 à Thiaroye ; ce qui donne 27 pour les 2 zones.
La dernière catégorie (celle des individuelles) ne compte qu’une dizaine de membres, leur admission à la mutuelle n’ayant été effective que depuis 5 mois seulement. La plupart d’entre eux n’ont pas encore terminé leur période d’observation (durée pendant laquelle le nouvel adhérent paie ses cotisations mais n’a cependant pas droit aux services de la mutuelle). Par conséquent, cette catégorie n’a pas été prise en compte dans l’échantillonnage; leur adhésion très récente ne nous permettra pas de faire une bonne évaluation de l’impact que nous recherchons.
Au total, nous avons eu 58 interlocutrices parmi lesquelles nous avons recensé 9 « inactives ». En outre, nous nous sommes entretenue avec les administrateurs de la mutuelle. En plus de la gérante, nous avons ciblé les membres des organes directionnels (Conseil de surveillance (CS), Conseil d’Administration (CA), et Conseil Exécutif (CE) à raison d’une représentante pour chaque organe.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CADRE THEORIQUE ET METHODOLOGIQUE
CHAPITRE I : LE CADRE THEORIQUE
1.1. PROBLEMATIQUE
1.2. OBJECTIFS
1.2.1. Objectif général
1.2.2. Objectifs spécifiques
1.3. HYPOTHESES
1.3.1.Hypothèse générale
1.3.2. Hypothèses spécifiques
1.4. DEFINITION DES CONCEPTS
1.5. REVUE DE LA LITTERATURE
1.6. MODELE D’ANALYSE
1.7. INTERET DE L’ETUDE
CHAPITRE II : LE CADRE METHODOLOGIQUE
2.1. UNIVERS DE L’ETUDE
2.1.1. Caractéristiques de la région de Dakar
2.1.2. Présentation de la ville de Guèdiawaye
2.2. POPULATION-MERE
2.3. ECHANTILLONNAGE
2.4. TECHNIQUES D’INVESTIGATION
2.4.1. L’exploration
2.4.2. Les enquêtes
2.5. L’ENQUETE SUR LE TERRAIN
2.5.1. Le pré-test
2.5.2. Le déroulement de l’enquête
2.5.3. Difficultés rencontrées
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DES DONNEES RECUEILLIES
CHAPITRE III : SYSTEME SANITAIRE ET POLITIQUE SOCIALE AU SENEGAL
3.1. LE SYSTEME SANITAIRE
3.1.1. La politique de santé
3.1.2. Le niveau de santé
3.1.3. L’Organisation sanitaire
3.1.4. La couverture sanitaire
3.1.5. Les sources de financement de la santé
3.2. LA PROTECTION SOCIALE
3.2.1. Historique
3.2.2. La couverture sociale formelle
3.2.3. Les Initiatives de l’Etat en matière d’extension de la protection sociale
CHAPITRE IV : LA SITUATION DES MUTUELLES DE SANTE AU SENEGAL
4.1. HISTORIQUE
4.2. CARACTERISTIQUES DES MUTUELLES DE SANTE
4.2.1. Typologie
4.2.2. Particularité des mutuelles de santé par rapport à d’autres stratégies communautaires de prise en charge de la maladie
CHAPITRE V : PRESENTATION DE LA MUTUELLE DE SANTE « WER WERLE »
5.1. LE CONTEXTE DE CREATION DE LA MUTUELLE
5.2. L’ORGANISATION DE LA MUTUELLE
5.3. LE FONCTIONNEMENT DE LA MUTUELLE
5.3.1. Les Adhésions
5.3.2. Les prestations
5.3.3. L’identification et la gestion des risques par la mutuelle
5.3.4. Les ressources de la mutuelle
5.3.5. Les partenaires de la mutuelle
5.3.6. Les obstacles rencontrés par la mutuelle
CHAPITRE VI : LE PROFIL DE NOS ENQUETEES
TROISEIEME PARTIE : ANALYSE ET INTERPRETATION DES RESULTATS
CHAPITREVII: LA MUTUELLE DE SANTE : PERCEPTION CONNAISSANCE ET IMPLICATION
7.1. UNE BONNE PERCEPTION DE LA MUTUELLE
7.2. UNE CONNAISSANCE MITIGEE SUR LE PROCESSUS DE FONCTIONNEMENT DE LA MUTUELLE
7.3. LA FAIBLE IMPLICATION DES MEMBRES DANS LA GESTION DE LA MUTUELLE.
CHAPTIRE VIII : INCIDENCE DU MICRO-CREDIT SUR LA CONTRIBUTION FINANCIERE DES MEMBRES
8.1. L’IMPACT POSITIF DU CREDIT SUR LES REVENUS DES MEMBRES
8.2. UN MANQUE DE VOLONTE DANS LE PAIEMENT DES COTISATIONS
CHAPITRE IX : DES SERVICES EN ADEQUATION AVEC LES BESOINS DES MEMBRES
9.1. UN BON PLATEAU DE PRESTATIONS
9.2. UNE QUALITE ET UN COUT DES SOINS JUGES SATISFAISANTS
9.3. DES EFFETS BENEFIQUES INDIRECTS
CHAPITRE X : LA RECHERCHE DE SOINS PAR LES MEMBRES : DIVERSIFICATION DANS LES TYPES DE RECOURS THERAPEUTIQUES
10.1. DES SOINS PLUS TOURNES VERS LA MEDECINE MODERNE
10.2. L’AMPLEUR DE L’AUTOMEDICATION
10.3. LA PERSISTANCE DES PRATIQUES TRADITIONNELLES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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