Syndrome d’hyperosmolarité hyperglycémique

Le syndrome d’hyperosmolarité hyperglycémique (SHH) est une forme grave de décompensation du diabète sucré définie par une hyperglycémie supérieure à 6g/l (33 mmol/l), une déshydratation majeure avec hyperosmolarité plasmatique supérieure à 320mOsm/l et des troubles de la conscience, sans cétose [1]. L’incidence de cette complication est d’environ 1% de l’ensemble des complications métaboliques aiguës du diabète. Il touche essentiellement les diabétiques de type 2 [1-2]. L’expression clinique est polymorphe associant un syndrome polyuro polydipsique, nausées, vomissements, et douleurs abdominales. Les troubles de conscience ne sont pas constants et sont corrélés à la gravité des anomalies biologiques [3]. Les facteurs déclenchants sont multiples dominés essentiellement par les causes infectieuses et les erreurs thérapeutiques, témoignant dans la plupart des cas de l’échec ou de l’absence d’une éducation diabétologique correcte [1]. Le taux de moralité est relativement élevé, aux environs de 15%, cela s’explique par le terrain altéré sur lequel survient cette complication, mais semble diminuer au cours des dernières  années du fait d’un diagnostic plus précoce et d’une prise en charge mieux adaptée [4-5]. Le traitement repose sur la réhydratation et l’insulinothérapie intensive, ainsi que le traitement des facteurs déclenchants [1]. La prise en charge en réanimation est nécessaire, compte-tenu du terrain fragile sur lequel survient ce syndrome, de la gravité du tableau clinique due au retard diagnostic et/ou au défaut de prise en charge initiale, et aussi la fréquence et la gravité des complications, notamment des complications thromboemboliques ou iatrogènes, comme l’œdème cérébral [1-3].

Généralités: 

Définition : 

Le SHH est une forme grave de décompensation du diabète. Caractérisé par l’association d’une hyperglycémie, d’un état d’hyperosmolarité, d’une déshydratation majeure et de troubles de la conscience. Sa définition est celle d’un syndrome clinico-biologique [6,7] associant :
• Une hyperglycémie supérieure ou égale à 6g/l (33mmol/l).
• Une osmolarité plasmatique supérieure ou égale à 320-350mOsm/l selon les critères retenus par les auteurs.
• L’absence d’acidose (pH supérieur ou égal à 7,30, HCO3->15mEq/l) et de cétonémie (corps cétoniques <5mmol/l) notables .
Il s’agit d’une situation métabolique dont la gravité est liée à la fois au terrain sur lequel elle survient (le plus souvent chez des malades âgés multitarés), et aux complications secondaires (infection, collapsus) et parfois iatrogènes (œdème cérébral) [1].

Historique: 

Les premières publications ont été faites à la fin du XIXème siècle, et émanent de deux auteurs: FRERICHS 1883, et DRESCHFELD 1886 [8]. La première observation française a été publiée en 1914 par REVILLET [9]. En 1957, la notion d’hyperosmolarité en rapport avec une hyperglycémie, responsable de troubles de la conscience est évoquée par SAMENT et SCHWARTZ qui utilisent pour la première fois le terme de coma hyperosmolaire [10]. Depuis cette date, de nombreuses publications [11- 12] ont été faites, et la diversité des faits recouverts par ce terme a bien été mise en évidence, en 1967, par LAROCHE [13].

Physiopathologie :

L’état hyperosmolaire s’installe habituellement sur plusieurs jours à la faveur d’une carence insulinique, moins profonde que celle conduisant à l’acidocétose. L’activation des hormones contre-régulatrices conduit au développement progressif d’une hyperglycémie, mais la cétogenèse reste modérée [14]. L’hyperglycémie déclenche une polyurie osmotique et un mouvement d’eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire. Initialement, la polyurie s’accompagne de pertes sodées, mais à mesure que la déshydratation progresse, s’installe une insuffisance rénale fonctionnelle qui va conduire à une majoration importante de l’hyperglycémie et à l’installation d’une hypernatrémie [15].

Hyperglycémie sans cétose majeure :
Comme dans l’acidocétose, il existe un déficit en insuline parallèlement à une augmentation des taux d’hormones de contre-régulation (cortisol, growth hormone [GH], catécholamine, glucagon), diminuant l’utilisation périphérique du glucose, et stimulant la glycogénolyse, la protéolyse et facilitant la néoglucogenèse hépatique à partir des acides aminés glucoformateurs. Ces 3 mécanismes (diminution de la sensibilité périphérique au glucose, glycogénolyse, néoglucogenèse) participent à la constitution d’une hyperglycémie majeure.

La lipolyse, avec formation d’acides gras circulants, vient pallier le déficit énergétique dû à la non utilisation du glucose. Au cours de la décompensation hyperosmolaire, l’hyperglycémie apparait prédominante sur la cétogenèse qui reste modérée, même en tenant compte du taux de B-hydroxybutyrate qui est augmenté, mais environ dix fois inférieur à celui observé dans l’acidocétose [16-17]. Il n’est pas clairement établi si le caractère modéré de la cétogenèse est le résultat des taux moins élevés des hormones de la contre-régulation ou des acides gras libres[18-19], ou d’une insulinémie portale plus élevée que dans l’acidocétose . Cependant, une étude mesurant les concentrations des hormones de la contre régulation chez les patients en décompensation aiguë de leur diabète ne trouve pas de différence significative entre les taux observés lors du coma hyperosmolaire et ceux retrouvés lors de l’acidocétose. En revanche, le degré de cétonémie est corrélé positivement au taux d’acides gras et négativement au taux de peptide C. Le degré de l’hyperglycémie est, quant à lui, corrélé aux taux de cortisol et de glucagon [20]. L’absence de carence absolue en insuline est probablement la raison principale pour laquelle la décompensation du diabète s’exprime de façon préférentielle par une hyperglycémie et une hyperosmolarité sévères sans cétose marquée. Si l’insulinémie au cours du coma hyperosmolaire ne parvient pas à contrôler l’hyperglycémie produite par la néoglucogenèse, elle est suffisante pour limiter le recours à la lipolyse et donc la cétogenèse [16]. Le rôle joué par les médiateurs de l’inflammation et de l’infection, les prostaglandines et les cytokines, est encore mal connu, mais probablement important [21-22]. L’hyperglycémie apparaît primitivement; elle augmente l’osmolalité extracellulaire et crée un gradient osmotique qui va avoir plusieurs conséquences.

Polyurie osmotique responsable d’une perte hypotonique d’eau et de sodium  : La concentration élevée du glucose dans l’urine primitive, conséquence de la saturation du mécanisme de réabsorption tubulaire du glucose, entraîne du fait de son pouvoir osmotique une diminution de la réabsorption du Na+ au niveau du tube proximal et dans la branche ascendante de l’anse de Henlé. Il y a globalement une perte de Na+.

Il y a parallèlement réduction de la fraction d’eau qui suit passivement les mouvements du Na+ et diminution du gradient osmotique corticomédullaire avec pour conséquence une moindre quantité d’eau réabsorbée au niveau du tube collecteur sous le contrôle de l’antidiuretic hormone (ADH) et une clairance de l’eau libre positive. De plus, à l’inverse d’autres substances osmotiques, le glucose en excès ne stimule pas la sécrétion d’ADH mais l’inhibe au contraire lorsqu’une forte hyperglycémie s’accompagne d’une fausse hyponatrémie de dilution [23]. Il y a globalement une perte d’eau se traduisant par une augmentation du volume urinaire, (polyurie) normalement compensée par une polydipsie.