SYNDROME DE FRICTION FEMOROPATELLAIRE LATERALE

Le syndrome douloureux fémoro-patellaire (SDFP) constitue un des diagnostics les plus fréquemment évoqué en présence d’une douleur antérieure de genou chez l’adolescent et l’adulte. (1) Les plaintes des patients sont fortement en lien avec l’anatomie et les activités qu’ils réalisent. (2) Le Syndrome de friction fémoro-patellaire latérale est un concept récent de diagnostic clinique relativement difficile. En effet il ne répond à aucun démembrement de la pathologie fémoro-patellaire décrit par DEJOUR (1986) (3) La pathogénie fait évoquer essentiellement l’instabilité patellaire qu’elle soit objective ou potentielle : *l’instabilité patellaire objective (IPO) qui se définit par la présence d’au moins un antécédent de luxation vraie de la patella ou des séquelles radiologiques et d’au moins une anomalie anatomique authentifiée par l’imagerie : dysplasie de la trochlée, patella Alta, bascule de la patella, anomalie de la TAGT. *l’instabilité patellaire potentielle (IPP) qui se caractérise par la présence de douleurs de type patellaire et/ou d’une instabilité subjective (réflexe) de la patella sans antécédent de luxation vraie et des mêmes anomalies anatomiques que dans l’IPO. Le diagnostic du sffpl va nécessiter une exploration IRM pour sa confirmation sur la base de signes caractéristiques. Ce travail rapporte cinq observations colligé dans les hôpitaux de France et le Sénégal dans le but d’exposer les différents arguments IRM permettant d’assoir les bases diagnostiques dans le but de répondre à deux questions fondamentales : A quel cadre nosologique placer alors le syndrome de friction fémoro-patellaire latérale (SFFPL) ?(3) Existe-t- elle une relation de ce syndrome conflictuel avec la morphologie fémoro-patellaire? 

 OBSERVATIONS 

 Observation n˚ 1 : Il s’agit d’un patient de sexe masculin, âgé de 27 ans consulte pour gonalgie droite post-traumatique. IRM réalisée avec des séquences en échos de spin pondères en DP FS, on note un hyper signal de 22 x 10 mm du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa associes à une patella Alta, patella type III de Wiberg et un discret hyper signal retro-quadricipital (Fig 1, fig 2 et fig 3). Fig 1 : Coupe para-sagittale du genou droit. Séquence en DP FS montrant un hyper signal du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa (flèche). 3 Fig 2 : Coupe axiale haute du genou droit. Séquence en DP FS montrant un hyper signal du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa (flèche). 4 Fig 3 : Coupe coronale antérieure du genou droit. Séquence en DP FS montrant un hyper signal du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa (flèche). 5 Fig 4 : Coupe axiale haute du genou droit. Séquence pondérée en DP FS montrant une patella type III de Wiberg. 6 Observation n˚ 2 : Il s’agit d’un patient de sexe féminin, âgé de 50 ans consulte pour gonalgie gauche sans notion de traumatisme. L’IRM à montrer un hyper signal en DP FS de 16 x 10 mm du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa associe à un hyper signal grade II de la corne postérieure du ménisque interne, chondropathie fémoro-tibiale interne et une inclinaison patellaire (AFPL = 5˚, normal ≥ 8˚) (Fig 5, 6 et 7) Fig 5 : Coupe para-sagittale du genou gauche. Séquence en DP FS montrant un hyper signal du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa (flèche). 7 (a) (b) Fig 6: Coupe axiale haute(a) et coronale antérieure(b) du genou gauche. Séquences en DP FS montrant un hyper signal du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa (flèches). 8 (a) (b) Fig 7 : Coupes coronales médianes du genou gauche. Séquence en DP FS montrant un hyper signal du ménisque interne(a)et chondropathie fémorale interne(b) (flèches). 9 Observation n˚ 3 : Il s’agit d’un patient de sexe féminin, âgé de 34 ans consulte pour gonalgie gauche évoluant depuis plusieurs mois. A l’IRM, on note un hyper signal en DP FS de 19x6mm du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa associe à une Patella type II de Wiberg, translation patellaire, inclinaison patellaire et un Œdème de l’extrémité inferieur du fémur et du patella. (Fig 8, 9 et 10) Fig 8 : Coupe para-sagittale du genou gauche. Séquence en DP FS montrant un hyper signal du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa (flèche). 10 Fig 9 : Coupe axiale haute du genou gauche. Séquence en DP FS montrant un hyper signal du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa (flèche). 11 (a) (b) Fig 10 : Coupe sagittale médiane en T1(a), coupe sagittale médiane en DP FS (b) et coupe coronale en DP FS(c) montrant un signal de type inflammatoire (flèches). (c) 12 Observation n˚ 4 : Il s’agit d’un patient de sexe féminin âgé de 26 ans consulte pour gonalgie droite. L’IRM du genou à montrer un hyper signal en DP FS de 13 x 5 mm du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa associes à un épanchement articulaire. (Fig 11) Fig 11 : Coupe para-sagittale en DP FAT SAT montrant un hyper signal du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa (grande flèche) et épanchement articulaire (petite flèche). 13 Observation n˚ 5 : Il s’agit d’un patient de sexe féminin âgé de 9 ans consulte pour gonalgie gauche. L’IRM à montrer un hyper signal en DP FS de 13 x 5 mm du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa associe à une patella Alta et patella type II de wiberg et dont l’IRM du genou droit été sans particularité. (Fig 12 et 13). Fig 12: Coupe para-sagittale du genou gauche. Séquence en DP FS montrant un hyper signal du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa (flèche). 14 (a) (b) Fig 13: Coupe axiale passant par les condyles fémoraux(a) et coronale antérieure(b) du genou gauche. Séquence en DP FS montrant un hyper signal du repli alaire latéral de la graisse de Hoffa (flèches). 

ETUDE ANALYTIQUE 

Topographie 

L’analyse des images a porté sur les anomalies de la graisse de Hoffa, la recherche d’anomalie morphologique fémoro-patellaire et des lésions associées (cartilage, os, cavité articulaire, ligaments et ménisque). 

Caracteres biométriques 

Les anomalies morphologiques fémoro patellaires ont été recherchées par la mesure des paramètres suivants : A-Hauteur patellaire : appréciée par le rapport de la longueur du tendon rotulien sur la hauteur rotulienne à la recherche d’une patella Alta par la méthode d’Insall et Salvati. Elle consiste à mesurer la plus grande longueur diagonale de la rotule et la distance du tendon rotulien depuis le pole inférieur de la rotule à la tubérosité tibiale antérieure sur une image sagittale médiane. Sa valeur normale est comprise entre 0,9 et 1,3 (fig 14 et 15) (4). Il existe d’autres méthodes comme la méthode de Caton et Deschamps qui consiste a mesuré le rapport de la distance entre le bord inférieur de la surface articulaire patellaire et le bord antéro-supérieur du tibia sur la hauteur de la surface articulaire patellaire, ce rapport est normalement égal à 1 ; il est identique chez l’homme et chez la femme. AT/AP = 0,96 ± 0,134 chez l’homme et 0,99 ± 0,129 chez la femme. On parle de rotule haute lorsque l’index de Caton & Deschamps) est ≥ 1,2 et de rotule basse (patella inféra ou patella baja) lorsque le rapport est ≤ 0,6. (Fig 16) (5). B-Translation rotulienne : obtenu par la mesure de la distance entre le bord médial de la rotule et le point le plus antérieur du condyle médial, sur une coupe axiale. La valeur normale est inférieure à 2mm (fig 17) (6). -Recherche d’une dysplasie trochléenne par la mesure de l’angle de la trochlée et sa profondeur : C-Angle de la trochlée : mesuré entre les lignes en parallèle des cortex osseux de la trochlée fémorale (fig 18) (6). L’angle normal de la trochlée fémorale est inférieur à 144 ° 16 D-Profondeur de la gorge trochléenne : déterminée par la distance verticale entre le point le plus profond de la gorge trochléenne et la ligne tangente aux points les plus antérieurs des condyles fémoraux. La valeur normale est supérieure à 3 mm (Fig 19) (7). E-Angle fémoro-patellaire latéral : permet d’apprécier le degré de l’inclinaison patellaire. Il est obtenu par la mesure entre la ligne parallèle à la facette osseuse latérale de la rotule et la ligne tangente à la partie antérieure des condyles. Sa valeur normale est supérieure ou égale à 8˚ (Fig 20) (6). Fig 14 : Coupe sagittale médiane montrant la méthode de mesure du rapport du tendon rotulien sur la longueur rotulienne. La plus grande longueur diagonale de la rotule (trait plein) et la distance du tendon rotulien depuis sa position du pole inférieur de la rotule a la tubérosité tibiale antérieure (ligne pointillés) (4). 17 Fig 15 : Méthode d’Insall et Salvati pour la mesure de la hauteur rotulienne déterminé par le rapport: Tendon rotulienne (LT) / Longueur rotulienne (LP) (5). Fig 16: Méthode de Caton et Deschamps pour déterminé la hauteur rotulienne : AT/PA. (5) Le rapport AT/AP (AP = longueur articulaire de la rotule ; AT = distance entre le bord inférieur de la surface articulaire de la rotule et le bord antérosupérieur du tibia) 18 Fig 17 : Méthode de détermination de la translation rotulienne. Distance entre les lignes parallèles sur séquence axiale (3 cm au-dessus de la ligne conjointe) à partir du bord médial de rotule (ligne pointillée) et le point le plus antérieur du condyle médial (trait plein). Elles sont perpendiculaires à la tangente des condyles fémoraux postérieurs (6). Fig 18 : Coupe axiale à 3 cm au-dessus ligne conjointe montrant la mesure de l’angle de la trochlée qui est formé par les lignes en parallèle des cortex osseux de la trochlée fémorale (6). 19 Fig 19 : Coupe axiale à 3 cm au-dessus ligne conjointe montrant la mesure de la profondeur de la trochlée déterminée par la distance verticale (ligne solide) entre le point le plus profond de la gorge trochléenne et la ligne tangente aux points les plus antérieurs des condyles fémoraux (ligne pointillée) (7). 20 Fig 20 : Méthode de détermination de l’angle fémoro-patellaire latérale Coupe axiale de 3 cm au-dessus de la ligne conjointe montrant la mesure de l’angle fémoro-patellaire latéral entre la ligne parallèle à la facette osseuse latérale de la rotule et la ligne tangente à la partie antérieure des condyles 

ETUDE SYNTHETIQUE

 Sur les 5 patients 4 étaient de sexe féminin soit un sexe ratio de 4 femmes pour 1 homme. L’âge moyen était de 27ans avec des extrêmes d’âge de 9 ans et 50 ans. Sur le plan clinique, ils présentaient tous une douleur antérieure du genou survenant ou s’aggravant lors de la montée des escaliers, de type mécanique sans réveil nocturne. Cette douleur était unilatérale chez 4 patients et bilatérale chez 1 patient. La durée moyenne d’évolution était de 4 mois avec des extrêmes de 3 mois et 6 mois. En IRM l’hyper signal de la graisse de Hoffa était constant localisé au niveau du repli alaire latéral. Deux patients sur 5 présentait une patella Alta en association avec une anomalie morphologique patellaire type II et III de wiberg ; un hyper signal de la graisse rétro-quadricipital était présent chez 1 patient. Une chondropathie fémoro-tibiale interne et une lésion méniscale grade 2 étaient retrouvées chez un patient. Un épanchement articulaire était présent chez 1 patient. Petit angle femoro-pattellaire été retrouve chez 2 patients et une translation rotulienne chez 1 patient. Il n’y avait pas de lésion ligamentaire, des structures tendineuses du genou ou signe de dysplasie trochléenne. Les anomalies morphologiques sont résumées sur le tableau ci-dessous (tableau I).