SYNDROME CORONARIEN AIGU DU SUJET JEUNE AGE DE 40 ANS AU PLUS
Le syndrome coronarien aigu
Ancienne définition de l’infarctus du myocarde
Par le passé, un consensus assez général définissait l’Infarctus du Myocarde (IDM) comme la conjonction d’au moins deux des critères suivants [4] : – une symptomatologie coronarienne typique – une élévation des marqueurs biologiques cardiaques – un ECG typique avec apparition d’ondes Q de nécrose myocardique. Cette description a notamment été utilisée dans des études majeures comme l’étude MONICA [114] de l’Organisation Mondiale de la Santé. On distinguait alors à côté de l’angor chronique stable, 3 formes aigues : l’angor instable, l’infarctus du myocarde sans onde Q et l’infarctus du myocarde avec onde Q. Cette classification n’était réalisée qu’après dosages biologiques et/ou apparition d’anomalies électrocardiographiques.
Définition universelle de l’infarctus du myocarde
Les progrès apportés en termes de connaissances physiopathologiques, de capacités diagnostiques (notamment biologiques) et thérapeutiques ont conduit à reconsidérer la définition de l’infarctus du myocarde. En partant du postulat que l’infarctus du myocarde se définissait physiologiquement comme une nécrose myocardique provoquée par une ischémie prolongée et que toute nécrose myocardique, même la plus minime, devait être appelée infarctus du myocarde, un groupe d’experts de l’ESC et de l’American College of Cardiology (ACC) a proposé une nouvelle définition universelle de l‟infarctus dont la troisième version a été publiée en 2012 . Les grades de recommandations ESC (European Society of Cardiology) seront indiqués à 5 chaque fois que cela est possible. Ils renvoient aux dernières recommandations publiées au moment de la rédaction de ce travail (2017-2018). Selon cette définition, chacun des critères présentés ci-dessous permet de poser le diagnostic d’infarctus du myocarde : – modification des marqueurs spécifiques cardiaques (de préférence la troponine) avec au moins une valeur supérieure à la limite de référence et au moins un critère d’ischémie myocardique parmi les suivants : o une symptomatologie clinique évocatrice d’ischémie o des modifications électro-cardiographiques indiquant une ischémie (modification du segment ST, de l’onde T ou apparition d’un bloc de branche gauche ou droit récent) o apparition d’onde Q de nécrose à l’électrocardiogramme (ECG) o imagerie montrant des anomalies d’apparition récente soit de nécrose myocardique soit de trouble de la cinétique segmentaire o mise en évidence d’un thrombus intra-coronaire par angiographie ou lors d’une autopsie. – décès d’origine cardiaque avec une symptomatologie évocatrice d’ischémie myocardique et l’apparition d’anomalies ECG de type ischémique, ou d’un nouveau Bloc de Branche Gauche (BBG) ou droit (BBD) ; le décès survenant avant l’augmentation des marqueurs cardiaques ou l’obtention de leurs résultats. – IDM per angioplastie défini par une augmentation des taux de troponine accompagnée de l’un des critères suivants : o des symptômes d’ischémie myocardique o l’apparition de signes ischémiques à l’ECG o des signes angiographiques témoignant d’une complication de procédure o une imagerie montrant une nouvelle diminution du tissu myocardique viable ou de nouveaux troubles de la cinétique segmentaire 6 – IDM par thrombose de stent détectée lors d’une angiographie ou d’une autopsie, au décours d’une ischémie myocardique avec modification des marqueurs myocardiques. – IDM post pontage aorto-coronaire défini par une augmentation des marqueurs myocardiques et l’un des critères ci-dessous : o nouvelle onde Q de nécrose ou apparition d’un bloc de branche gauche ou droit o preuve angiographique d’une nouvelle occlusion coronaire ou d’un pontage o imagerie montrant une nouvelle diminution du tissu myocardique viable ou de nouveaux troubles de la cinétique segmentaire.
Classification
La définition de l’infarctus du myocarde repose sur un ensemble de données récoltées à postériori et ne permet pas de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge diagnostique et thérapeutique en urgence. La conférence de consensus de 2000 a introduit la notion de syndrome coronarien aigu, définie comme l’entité clinique associant des signes fonctionnels et électrocardiographiques évocateurs d’ischémie myocardique [8, 5]. La nouvelle définition se veut plus adaptée à une prise en charge en urgence en recentrant les critères sur l’aspect électrocardiographique, notamment selon la présence ou non d’un sus-décalage persistant du segment ST. On distingue 2 types de syndrome coronaire aigu : – les SCA avec sus-décalage persistant (> 20 min) du segment ST (STEMI ou SCA ST+) ou bloc de branche gauche d’apparition récente. Ils traduisent en général une occlusion complète d’une artère coronaire, nécessitant une procédure de reperfusion artérielle en urgence dans le but d’éviter ou au moins de réduire l’atteinte myocardique.
INTRODUCTION |
