SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE ASSOCIEE A UNE HYPERTENSION ARTERIELLE

 SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE ASSOCIEE A UNE HYPERTENSION ARTERIELLE

CONSIDERATIONS GENERALES SUR L’ECHOGRAPHIE 

 GENERALITES 

L’échographie est une technique d’imagerie médicale basée sur l’émission et la réception des ultrasons par une sonde soumise à une différence de potentiel électrique [10}. – Ultrasons [12] Ce sont des ondes acoustiques émises en faisceau à partir d’une source (sonde) en se réfléchissant sur les discontinuités du milieu de propagation. Les échos sont captés par la même sonde et traduits sous forme d’une image sur un écran télévisé. Sa vitesse de propagation (v) dépend du milieu traversé. Exemple : Air = 331 m/s Eau = 1500 m/s Sang = 1520 m/s Foie = 1540 m/s Tissu organique = 1570 m/s Os = 4080 m/s Sa fréquence (F) utilisée en échographie va de 3 à 7 Mégahertz. Sa longueur d’onde Ž ou distance parcourue par l’onde pendant un cycle est mesurée par la formule : Ž = v/F Les ultrasons sont invisibles, inaudibles, indolores et n’entraînent aucun effet nocif sur l’être humain. – Composition d’un échographe L’échographe est constitué de quatre parties : * un générateur haute fréquence à l’émission, couplé à un transducteur approprié, convertissant l’énergie électrique en énergie mécanique ultrasonore; * un transducteur à la réception, qui capte les ultrasons réfléchis. Il est associé à un duplexeur, ce qui permet d’utiliser le même et unique transducteur assurant deux fonctions : émetteur pendant un temps très court, il est récepteur le reste du temps ; * un dispositif d’amplification et de traitement des échos réfléchis convertissant l’énergie ultrasonore mécanique en signaux électriques * enfin, différents systèmes de visualisation permettant d’appréhender directement ces informations sur des écrans. Ces informations peuvent être fixées sur documents (photographie ou photocopie).

 LES DIFFERENTS MODES ECHOGRAPHIQUES 

 Mode A : Echographie unidimensionnelle ou « Amplitude » C’est le premier mode utilisé mais actuellement abandonné. Ce mode réalise un enregistrement linéaire des échos de retour. Ces échos sont ensuite transcrits sur l’écran sous forme de pics dont l’amplitude est proportionnelle à l’intensité du signal reçu. – Mode B : « Brillance » C’est un enregistrement bidimensionnel des échos de retour. – Le mode B statique : Echographie « temps différé ». Il fait intervenir la notion de « balayage » Les informations obtenues après balayage manuel représentent des coupes planes composées de points lumineux (ou échos) d’intensité variable (allant de noir au blanc en passant par le gris). Ces informations obtenues sont statiques (temps différé).  – Le mode B « survey » ou exploratoire Avec les systèmes digitaux il est possible d’effacer progressivement l’image mémorisée au fur et à mesure que s’inscrit la nouvelle image (mode de travail Survey), ce qui présente un avantage de gain de temps. Ce mode de balayage, lorsqu’il est rapidement effectué, se rapproche du temps réel. – Le mode B dynamique : Echographie « temps réel » ou échotomoscopie C’est le seul actuellement employé. L’information en temps réel obtenue est permanente, caractérisées par la succession plus ou moins rapide d’une multitude d’images B réalisant une véritable « échoscopie ». La main de l’opérateur est remplacée par un balayage automatique. Ce balayage peut être mécanique, électronique avec des barrettes (où les cristaux sont placés côte à côte), ou encore plus complexe avec des réseaux de déphasage. – Mode T.M : « Temps mouvement » Les informations obtenues sont étudiées en fonction de temps par un balayage horizontal permanent de l’écran vidéo. Les structures mobiles sont représentées par des courbes et les structures immobiles par des droites. Ce procédé autorise l’enregistrement et l’étude des mouvements périodiques et notamment cardio-vasculaires. Il est le plus souvent utilisé en cardiologie. Il est très utile pour détecter l’activité cardiaque et les mouvements du foetus en échographie obstétricale. Le mode TM peut être associé au mode B permettant alors une visualisation simultanée de grand intérêt. – Mode Doppler Il met en évidence les différents phénomènes circulatoires : débits et flux sanguins. L’effet Doppler peut être utilisé en pratique clinique sous 2 modes: le mode continu et le mode pulsé. * Doppler continu: . Avantages: – sa grande sensibilité pour détecter des flux lents; – sa faible puissance acoustique; – absence de limite pour calculer les flux rapides; – son coût peu élevé. 18 . Limites: absence de résolution spatiale car le signal reçu est indépendant de la profondeur et, la fréquence du Doppler mesurée est la résultante des fréquences extraites du signal, moyenne des signaux venant de l’ensemble des vaisseaux traversés. * Doppler pulsé: . Son avantage essentiel est de bénéficier d’une résolution spatiale qui permet de localiser l’enregistrement du Doppler en profondeur; . Ses limites: – sa faible sensibilité pour détecter les flux très lents ; – existence d’une forte puissance acoustique nécessaire et de risque d’ambiguïtés en fréquence et en profondeur. * Systèmes duplex: Ils permettent l’acquisition alternée de l’image échographique et du signal Doppler, en combinant souvent les fréquences d’émission. Ces systèmes explorent convenablement les vaisseaux superficiels, ce qui facilite l’interprétation des signaux Doppler, et de repérer les lésions pariétales, ce qui permet de focaliser l’examen sur les zones pathologiques. Ses limites sont liées aux vaisseaux profonds, souvent non visibles. * Doppler bidimensionnel ou Doppler couleur: Le Doppler bidimensionnel ou Doppler couleur repose sur le principe du Doppler pulsé mais le traitement du signal y est différent. – Mode Triplex: Il associe l’imagerie bidimensionnelle au Doppler couleur et à l’analyse spectrale, acquises de façons alternatives. Il est très utile pour positionner un volume d’échantillonnage sur un petit vaisseau et d’autant plus qu’il existe des mouvements. 

SEMEIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

 Image échographique normale Elle est composée : – d’interfaces et de parois se traduisant par des lignes échogènes – de quatre images de structures principales : * structure liquidienne pure, vide d’écho, de contours le plus souvent nets et présentant en arrière une zone de renforcement des échos (sang, urine, liquide amniotique); * structure liquidienne non pure : non parfaitement vide d’échos en faisant varier l’amplification (liquide amniotique riche en flocons de vernix) ; * structure parenchymateuse : caractérisée par de nombreux échos fins d’intensité souvent variable (utérus, placenta, ovaire) ; * structure solide (côtes, rachis): très échogène, provoquant une atténuation presque complète du faisceau avec cône d’ombre postérieur. Une exception toutefois pour le crâne foetal qui se laisse traverser par le faisceau acoustique car il est plat et mince. – Image échographique pathologique Différents aspects peuvent être observés: – L’échostructure des parenchymes peut être non homogène avec moins d’échos ou renforcement des échos, ces zones anormales pouvant être plus ou moins bien limitées. – On peut déceler des structures liquidiennes pures avec fort renforcement postérieur, ou plus complexes comportant certains éléments échogènes (pus, caillot). – Des structures mixtes avec composante tissulaire et liquidienne. – Des structures solides, calcifications et calculs, avec cône d’ombre postérieur. En réalité, l’interprétation des images est parfois difficile car une amplification exagérée des échos peut faire confondre une formation tissulaire nécrosée et une structure liquidienne complexe (cancer du rein nécrosé, par exemple). 20 – Artefacts: – Interposition des structures osseuses : Il existe des artefacts provoqués par l’interposition des structures osseuses faisant apparaître de fausses images de vide. – Présence d’une zone aérique : La présence d’une zone aérique entre deux structures solides peut donner une image très échogène. – Anomalies des échos : On peut avoir une perte d’écho et, par ailleurs, il existe parfois des échos parasites de différentes natures. 

NOTIONS SUR L’ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE

 L’examen échographique en obstétrique est indispensable pour le praticien. Cependant, la confrontation écho clinique doit rester un souci permanent de l’équipe médicale. 

ASPECTS ECHOGRAPHIQUES DU FOETUS NORMAL AUX 2ème ET 3ème TRIMESTRES DE LA GROSSESSE

 Il existe divers aspects selon la région ou l’organe exploré: Tête – Crâne La boîte crânienne a une forme arrondie légèrement ovalaire avec un contour échogène. Les sutures et les fontanelles sont des espaces hypoéchogènes. – Encéphale Sur les coupes transversales et frontales, l’écho médian formé par la faux du cerveau et le sillon inter hémisphérique est interrompu par les structures médianes. Latéralement, on voit les ventricules latéraux sous formes de deux formations liquidiennes de part et d’autre de l’écho médian. Sur les coupes longitudinales médianes, le corps calleux apparaît sous forme de courte bandelette hyperéchogène presque rectiligne. 21 – Face L’étude du profil apprécie les différentes courbures du massif facial. De face, on étudie les différentes parties du visage. Cou En avant, on observe la thyroïde entre les vaisseaux jugulo-carotidiens. En arrière, on apprécie l’aspect des téguments et l’écho structure du tissu sous-cutané de la nuque. Thorax – Côtes Les segments costaux ossifiés forment des bandes échogènes arciformes grossièrement parallèles. Celles-ci engendrent des zébrures qui entrecoupent la surface thoracique explorée. – Poumons Leur structure est homogène. Leur réflectivité varie avec l’âge gestationnel. – Coeur et vaisseaux Le coeur est une formation liquidienne cloisonnée en « croix » et pulsatile. Une coupe transversale individualise sa pointe et ses quatre cavités. En modifiant de 45° l’axe de la sonde en direction de l’épaule gauche du foetus, on obtient la chambre de chasse aortique; puis en basculant de 10° vers le ventricule droit, on visualise l’artère pulmonaire. -Thymus Il est moins échogène et plus hétérogène que le parenchyme pulmonaire. Son volume peut être important. Abdomen – Diaphragme Il apparaît sous la forme d’une très mince bande hypoéchogène. La différence d’échogénicité entre le foie et les poumons permet sa localisation. – Estomac et intestins L’estomac apparaît comme une plage anéchogène de forme ovoïde en coupe longitudinale, et de forme circulaire sur une coupe transversale. Les intestins ne sont individualisables qu’au 3ème trimestre. 22 – Foie et vésicule biliaire L’aspect échogène homogène du foie ne varie pas au cours de la grossesse. Seules les structures vasculaires ombilicales et sus-hépatiques interrompent l’uniformité et l’homogénéité du parenchyme hépatique. La vésicule biliaire apparaît oblongue ou piriforme, à contenu anéchogène avec renforcement postérieur, à parois fines et échogènes. – Rate et pancréas La rate est moins échogène que le foie et bien visible au troisième trimestre de la grossesse. Plus échogène que le foie, le pancréas n’est visible qu’au cours du troisième trimestre si le foetus se présente en dos postérieur. – Vessie A 15 SA, la vessie constitue une petite plage anéchogène avec renforcement postérieur, arrondie ou ovoïde, de dimensions variables en fonction de son état de réplétion. Sur une coupe frontale antérieure au niveau de la région abdominale basse, les artères ombilicales sont repérées de part et d’autre de la vessie. – Reins et surrénales Les reins apparaissent comme deux petites masses ovoïdes hypoéchogènes par rapport aux structures adjacentes, de part et d’autre du rachis lombaire. Sur une coupe transversale, on observe la classique image « en paire de lunettes ». A 24 SA, les surrénales apparaissent comme des structures para spinales en « galettes »anéchogènes, à centre échogène sur une coupe transversale. Elles coiffent le pôle supérieur des reins sous forme d’image pyramidale ou triangulaire échogène sur une coupe longitudinale. – Organes génitaux externes On objective chez le garçon, l’image de la verge et des testicules avec scrotum; chez la fille, une image périnéale losangique. En fait, on s’abstient de donner des précisions concernant le sexe foetal pour des raisons psychologiques élémentaires.