SURVEILLANCE ANESTHESIQUE ET AVANTAGES DES MINI LAPAROTOMIES SOUS ANESTHESIE LOCALE

LES MINILAPAROTOMIES 

Elles consistent à faire une petite incision abdominale de 6 à10 cm. Elle peut se faire sous anesthésie locale .On distingue deux types de mini laparotomies : -Les mini laparotomies intra péritonéales comme les : hernies simples (hernie inguinale externe, hernie ombilicale), ligature et section des trompes, cholécystectomie, appendicite simple typique, stomies digestives … -Les mini laparotomies extra péritonéales comme les tumeurs superficielles, orchydopéxie, hydrocèle vaginale….

LES ANESTHESIQUES LOCAUX

Tableau 1 : critères de choix d’un anesthésique local (4) : Puissance Latence Durée d’action Toxicité potentielle Lidocaïne intermédiaire courte intermédiaire faible Mépivacaïne intermédiaire courte intermédiaire intermédiaire Bupivacaine forte longue longue forte Ropivacaïne forte intermédiaire longue intermédiaire Les caractéristiques des principaux anesthésiques locaux utilisables en infiltration locale sont rapportées dans le tableau 

 Les doses maximales recommandées sont celles données pour l’AMM

 Il faut préférer les concentrations les plus basses (Lidocaine 0.5% – 1%) pour disposer de plus grand volume. Quelle que soit la concentration utilisée (0,5%- 1%-2%) la dose maximale est toujours à respecter. formule chimique : CH3 C2H5 NHCOCH2N C2H5 CH3 

Présentation 

 – Formes injectables : • flacon de 2à ml de 0,5%-1%-2% (5mg/ml-10mg/ml-20mg/ml) La forme adrénaline est à 1/100000ème •Ampoule de 5ml : solution à 1% Ampoule de 2ml : pour rachi anesthésie (lidocaïne 0,1Og ; glucose : 0,15g) – Formes non injectables : o Flacons de 24 ml de solution à 5%( 50mg/ml) o Flacons de 24 ml de solution à 5% naphtazoline o Tube de 15 ml de gel à 2%( 20 mg/ml) o Nébulisateur de solution à 5% (8mg/ pulvérisation) 

Indications :

 .Anesthésie locale par infiltration.  .Anesthésie locorégionale : caudale, péridurale, plexique, tronculaire, locorégionale, intraveineuse, rachianesthésie.  .Anesthésie de contact : il existe plusieurs préparations, solution visqueuses 2% ou nébulisateur (5-10%) destinés à l’anesthésie de la peau ou des muqueuses. Un risque de surdosage existe lors de l’absorption est importante et rapide. On utilise en : bronchoscopie, odontologie (5%), ORL (5% naphtazoline), urologie (gel), anesthésie locale avant intubation.  Prévention des poussées hypertensives lors de l’intubation.  Syndrome douloureux (pancréatite)  Thérapeutique anti-arythmique d)- Posologie : Tableau 3 : Dose maximale de la lidocaïne Dose unique maximale Avec adrénaline Sans adrénaline Adulte 500mg 300mg Enfant 7mg/kg 5mg/kg Solution non injectable : volume maximum=4 ml 5 

 Contre indications 

Allergie aux anesthésiques locaux  Porphyrie  Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire non appareillés.  Epileptique non équilibré.  Antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne (contre indication relative)  Zones infectées ou inflammatoires.  Forme adrénalinée : traitement IMAO, antidépresseur tricyclique, hyperthyroïdie, anesthésie en bague des extrémités (doigt, verge), voie IV.  Utilisation de la solution à 5% ou plus en ORL avant trois ans. f)-Interactions médicamenteuses :  L’adrénaline augmente la durée d’action, diminue la toxicité ;  Diminution de la durée d’action et de la toxicité de la Xylocaïne avec les barbituriques, benzodiazépine et la chlorpromazine.  Augmentation de la durée d’action et de la toxicité de la Xylocaïne avec les IMAO, potentialisation de la dépression respiratoire et cardiaque avec les anesthésiques généraux.  Potentialisation de l’effet sur la conduction par l’anti arythmique.  Potentialisation des curares.  Antagonistes des effets anesthésiques locaux par les sulfamides à forte dose.  Diminution de l’activité chez les éthyliques chroniques. 

 Pharmacocinétique

 Elle dépend de la voie d’administration.  demi-vie d’élimination : 2 heures  Volume de distribution : 1,3 l/kg.  Liaison protéique : 65%, fraction libre plus importante chez le nourrisson.  Passage de la barrière foeto-placentaire.  Métabolisme : hépatique (oxydation par cytochrome p-450 en métabolites actifs et toxiques)  Elimination urinaire essentiellement sous forme libre et conjuguée.  Existence d’un cycle entero-hépatique pour une faible part.  Résorption par voie locorégionale : augmente avec la vascularisation, diminue avec la richesse en graisse.  enfant : absorption très rapide en cas d’anesthésie topique des voies aériennes et par voie inter costale. 

 Pharmacodynamie

: o Activité anesthésique locale : Touche dans l’ordre chronologique les fibres neuro-végétatives, sensitives (thermo algique, proprioceptive, épi critique), puis motrices. o Système nerveux central : • à dose faible (concentration plasmatique < 4 mg/ml) : analgésie, action anticonvulsivante. • à dose moyenne (concentration plasmatique > 8 mg/ml) : confusion, délire, céphalée, logorrhée, hyper réflectivité, tremblement, convulsion. • à dose élevée : arrêt respiratoire, coma.  o Cardio-vasculaire : • à dose faible : vasoconstriction faible, pression artérielle et débit cardiaque inchangés ou augmentes, augmentation de la fréquence cardiaque, diminution de l’excitabilité ventriculaire, • à dose élevée : effet stabilisant de membrane, vasodilatation périphérique, diminution de la pression artérielle, du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque. Trouble de la conduction, trouble du rythme (extrasystoles, tachycardie, et fibrillation ventriculaire), effets indirects (péridurale ou rachianesthésie), si le niveau d’anesthésie est supérieur à D5 : diminution du débit cardiaque et de la pression artérielle, vasodilatation périphérique par bloc sympathique. o Pulmonaire : • à dose faible : stimulation (tachypnée, augmentation du volume courant). • à dose élevée : dépression respiratoire, • administration locale : broncho dilatation. o divers : hypotonie musculaire, action spasmolytique. 

 Effets systémiques de la lidocaïne

 Figure 2 : Relation entre les concentrations plasmatiques de la lidocaïne et les signes de toxicités (9) Les réactions générales aux anesthésiques locaux intéressent essentiellement le système nerveux et l’appareil cardio-vasculaire. Le premier est le plus sensible et les concentrations neurotoxiques sont habituellement inferieures à la concentration cardiotoxique. . 

ADJUVANT 

 L’adrénaline (1/200000) ralentit la vitesse de résorption des anesthésie locaux, diminue leur pic sérique, intensifie et prolonge l’anesthésie, elle s’oppose à la vasodilatation induite par les anesthésie locaux, ceux-ci ont des actions divergentes sur les muscles lisses vasculaires, vasoconstricteur dose dépendante pour les faibles concentrations, vasodilatation pour les concentrations plus élevées (injection sous-cutanée). L’intensité de la vasodilatation varie selon l’anesthésique local. Les plus vasodilatateurs sont par ordre décroissante : Lidocaine – Mépivacaïne- Bupivacaïne – Ropivacaïne. Il est inutile d’adjoindre de l’adrénaline à la Ropivacaïne .La Clonidine n’a pas d’action démontrée. 

INFILTRATIONS PARIETALES  TECHNIQUE

 Règle de sécurité Une anesthésie locale autre que pour une simple ponction doit se mettre dans les condition habituelles de l’ anesthésie ( voies veineuse ,matériel de réanimation …) test d’ aspiration préalable à toute injection d’ anesthésie locale , répétition du test d’ aspiration en cours de l’ injection ,interruption de l’ injection à la moindre anomalie réelle ou supposé. Position de malade Décubitus dorsal (habituellement), en fait toute position donnant libre accès au site d’injection. 10 Repère anatomique (4) (7) -Ligne d’incision -Plans tégumentaires successifs : cutané, sous-cutané, musculaire (Fig. 3) Point de ponction : 1-Milieu de la zone d’incision ou des berges de la plaie. 

Centre de la zone à infiltrer en éventail. 

Après asepsie cutanée, l’aiguille intradermique (25G, 16mm) est introduite dans le derme, presque parallèle à la peau, biseau vers le haut. Des que le biseau a disparu, on débute l’injection de 0,5ml de la solution (non adrénaline), pour former une boursouflure dans la peau et donner à l’épiderme un aspect de peau d’orange. Infiltration sous cutanée (Fig. 5) Sur un bouton dermique l’aiguille (25G, 40mm) est introduite puis dirigée dans le tissu cellulaire sous cutanée, parallèlement à la peau, suivant l’axe de l’infiltration souhaitée. On injecte alors 1ml d’anesthésie tous les 1cm environ, après palpation à travers la peau, pour s’assurer que la pointe de l’aiguille est libre dans le tissu sous cutané et non pas fichée dans le derme. Les injections peuvent aussi se faire lors du retrait de l’aiguille, ce qui facilite le contrôle du biseau. 11 Infiltration profonde (Fig. 6) A partir du bouton dermique, on introduit l’aiguille (25G, 40mm) en profondeur, puis on injecte 1ml d’anesthésie locale tous les 1cm jusqu’à la profondeur désirée (avec teste d’aspiration avant chaque injection). L’infiltration d’une tranche de tissu consiste à injecter toutes les couches : infiltration perpendiculaire à la peau d’abord, puis, infiltration oblique, pour finir presque parallèlement dans le tissu sous cutané. L’operateur infiltre ensuite le plan musculaire jusqu’ à ce qu’il trouve encore une résistance, quand il perçoit une perte de résistance, il tombe dans le péritoine et il arrête l’infiltration. Injecter des solutions de LIDOCAINE sous le péritoine, faire une infiltration sur le méso appendice car le péritoine est sensible à la douleur.