SUIVI DE LA STABILITE DU DAKIN

Prise en charge des plaies 

Prise en charge des plaies chez l’enfant Les plaies de la tête et de la face sont les plus fréquentes chez l’enfant. Suturer une plaie chez un enfant anxieux et agité, peut rendre le geste compliqué. Il faut identifier et traiter rapidement la douleur. Différentes méthodes d’évaluation sont à disposition [36] : l’autoévaluation comme l’échelle des visages (à partir de 4-5 ans), l’échelle visuelle analogique pédiatrique (à partir de 6-7 ans), l’échelle numérique de zéro à 10 (à partir de 8-10 ans) ou l’hétéro-évaluation comme l’échelle d’évaluation-enfant-douleur (Evendol) de la naissance à sept ans. Il s’agit de soulager rapidement l’enfant, mais aussi le rassurer tout en prenant en charge sa plaie (Tableau I). Les gestes doivent être expliqués à l’enfant et à ses parents par des mots simples, rassurants et compris par chacun, en établissant une relation de confiance. Une sédation est parfois nécessaire en cas de douleur ou lorsqu’un geste invasif doit être réalisé [37]. L’anesthésie locale ou locorégionale peut être envisagée [38] par le chlorhydrate de lidocaïne non adrénalinée. Le volume maximal recommandé est de 2 à 7 mg.kg-1 . Pour l’enfant de moins de deux ans, il est recommandé de réduire les doses. Certains services utilisent ainsi deux dosages du chlorhydrate de lidocaïne, 5 mg.mL-1 pour les moins de deux ans, 10 mg.mL-1 pour les plus de deux ans. Le traitement médicamenteux s’accompagne également de méthodes non pharmacologiques (distraction, relaxation, hypnose) visant à diminuer l’anxiété, la douleur et l’appréhension de 10 l’enfant et des parents [10]. Le MEOPA en coanalgésie est systématiquement envisagé. Les méthodes de détournement d’attention et d’hypnose peuvent aussi être proposées à tout âge. L’utilisation de solutions sucrées est efficace chez le nouveau-né et le nourrisson [38 ; 39]en succion, mais pas au-delà [41]. Tableau I: Analgésie sédation et anxiolyse dans la prise en charge des plaies en structure d’urgence [37 ; 38 ; 42]. Antalgiques de palier 1 Paracétamol 15 mg.kg-1 ➔Per os (PO) ou intraveineuse lente (IVL) Antalgiques de palier 2 Codéine à partir de 12 ans, après échec palier 1, 0,5 mg.kg-1 PO Tramadol à partir de 3 ans, en gouttes, 2,5 mg.kg-1 PO ↔ soit 0,5 goutte.kg-1 (maximum 50 mg = 20 gouttes) Nalbuphine, 0,2 mg.kg-1 IVL et 0,4 mg.kg-1 intra rectale (IR) Antalgiques de palier 3 Morphine – PO : 0,4 à 0,5 mg.kg-1 en dose de charge (maximum 20 mg) puis si : âge < 6 mois, 0,2 mg.kg-1 âge > 6 mois, 0,4 à 0,5 mg.kg-1 – IVL : 0,05 mg.kg-1 en dose de charge, puis 0,01 mg.kg-1 toutes les 5 à 7 min jusqu’à l’obtention de l’analgésie Sédation / Anxiolyse MEOPA à partir de un mois Kétamine, patient scopé, 0,5 mg à 1 mg.kg-1 IVL Midazolam, 0,3 mg.kg-1 en IR 11 La technique de suture dépend du site de la plaie et de son type. Elle ne diffère pas de celle de l’adulte, en dehors de l’usage des antiseptiques [43]. Les produits iodés, la chlorhexidine et leurs dérivés ne doivent pas être utilisés en dessous d’un mois et entre un et 30 mois que s’ils sont indispensables en application brève et peu étendue. Les colles dermoadhésives sont rapides, faciles à appliquer, indolores et s’éliminent spontanément. Leur facilité d’utilisation en fait une technique intéressante chez l’enfant. La cicatrisation de l’enfant est rapide, mais l’hypertrophie de la cicatrice est fréquente et il convient de réaliser des sutures sans tension en respectant les mêmes contre-indications citées chez l’adulte. La croissance peut avoir un impact sur la cicatrice qu’il conviendra de réévaluer si besoin jusqu’à l’âge adulte [45]. Enfin, une suspicion de maltraitance ne doit pas être oubliée chez cette population vulnérable.

Prise en charge des plaies chez la personne âgée

La prise en charge doit être globale, le pronostic de la plaie étant étroitement lié à celui d’éventuelles comorbidités. Identifier les causes et facteurs favorisant la plaie permet de prévenir la récidive [8]. Par ailleurs se posent des problèmes spécifiques à cause du vieillissement cutané, des pathologies sous-jacentes et des prises médicamenteuses. L’altération de la microcirculation du derme provoque une réduction du flux sanguin. L’élasticité et la résistance à la traction de la peau sont diminuées. En conséquence, toutes les phases de cicatrisation sont ralenties. En revanche, l’excès de peau et souvent un œdème limité aident à la suture sans tension. Les plaies aiguës sont essentiellement d’origine traumatique. Elles peuvent alors devenir chroniques. Il s’agit principalement d’ulcères des membres inférieurs en cas d’insuffisance veineuse ou d’artériopathie oblitérant des membres inférieurs [36]. Le vieillissement de la peau peut également entraîner des hématomes cutanés disséquant, des déchirures, résultats d’un cisaillement, 12 d’une friction ou d’un traumatisme qui entraînent la séparation des couches de la peau. Comparativement aux ulcères, elles sont souvent vues comme des plaies mineures et sans conséquences, alors qu’elles méritent une attention particulière. Après une anesthésie locale en peau saine, à un demi-centimètre de la plaie, le lambeau cutané est décollé pour apprécier les caractéristiques de la lésion. L’adjonction d’adrénaline doit être proscrite. Les parties dévascularisées sont excisées et le lambeau repositionné. La fermeture doit être sans tension, car la peau est fine et peut se déchirer. Une cicatrisation dirigée doit être envisagée en utilisant volontiers des interfaces siliconées pour maintenir le lambeau en place, évitant une éventuellement greffe de peau secondaire. Les sutures par bandes adhésives stériles, les agrafes ou les points ne sont pas recommandés. La cicatrisation en milieu humide contrôlé est à privilégier [46 ; 47]. La surveillance du pansement est à réaliser quotidiennement durant la première semaine (que ce soit à l’hôpital ou à domicile), évitant une réfection trop fréquente, source de douleur, voire de saignement. Ceci permet de compléter éventuellement la détersion, de contrôler l’évolution immédiate et de prendre en charge toute complication locale, régionale ou générale. La vaccination antitétanique devra être systématiquement vérifiée chez ces patients. Le cas particulier des patients traités par anticoagulants (anti-vitamines K et anticoagulants oraux) fait l’objet de recommandations.

Plaies aiguës du pied chez le patient diabétique

Chez les patients diabétiques, le taux d’amputation à distance du traumatisme initial est de 60 % dans les suites de plaies dont l’infection ou l’ischémie n’ont pu être contrôlées. La prise en charge de ces patients est globale et multidisciplinaire (urgentiste, réanimateur, chirurgien, infectiologue et endocrinologue). Elle doit être faite en urgence pour l’ischémie aiguë, la dermohypodermite aiguë 13 bactérienne, la fasciite nécrosante et la gangrène gazeuse (non spécifique du diabétique). En l’absence de signe infectieux, l’antibiothérapie n’est pas indiquée. Une ostéite doit être recherchée par une imagerie systématique devant des signes d’infection. Après éventuel débridement et parage des plaies, la couverture est faite par un pansement protecteur, par exemple hydrocellulaire .