Stéatose macro-vésiculaire et transplantation

Définition de la stéatose

La stéatose est définie comme l’accumulation de lipides dans le cytoplasme des hépatocytes, contenant principalement des triglycérides. Dans la stéatose macro-vésiculaire, le noyau est déplacé en périphérie par de larges vacuoles qui occupent la majorité du cytoplasme, alors que dans la stéatose micro-vésiculaire le cytoplasme est rempli de nombreuses petites vacuoles lipidiques ne déplaçant pas le noyau. La stéatose macro-vésiculaire se grade en : Absente : 0–5 %; Légère : 5–30 % ; Modérée : 30–60 % ; Sévère: >60 %. La stéato-hépatite non alcoolique correspond à l’association de stéatose et de lésions inflammatoires. Celle-ci peut aboutir à la fibrose, la cirrhose, et le carcinome hépatocellulaire.
L’évaluation de la fibrose est réalisée par la combinaison d’un test sérique (comme le Fibrotest®, correspondant au dosage sanguin de 5 marqueurs indirects de fibrose, avec ajustement selon d’âge et le sexe) et une mesure d’élastographie hépatique (Fibroscan®).
A ce jour, il n’existe pas de test non invasif validé pour différentier la stéatose simple de la NASH2.

Méthodes d’évaluation

L’évaluation la plus précise possible de la stéatose macro-vésiculaire avant transplantation hépatique est importante afin de ne pas sélectionner un greffon à risque à tort mais également ne pas exclure un potentiel greffon pour les patients sur liste d’attente. Plusieurs méthodes d’évaluation existent :
L’analyse macroscopique par le chirurgien lors du prélèvement (contours, couleur…) est performante pour déterminer les greffons ≥ 30% de stéatose macro-vésiculaire versus < 30%, mais l’évaluation quantitative de pourcentage est sujet à des variabilités inter-observateur et n’est pas reproductible.
L’échographie a une bonne sensibilité pour détecter une stéatose macro-vésiculaire >30% (échogénicité par rapport au parenchyme rénal), mais ne permet pas une analyse quantitative et est un examen opérateur-dépendant .
Le scanner, dont les mesures de densité ont démontré leur performance pour détecter ≥ 30% de stéatose, avec de meilleurs résultats pour le scanner sans injection versus injecté au temps portal. Trois mesures ont été étudiées dans la littérature, la mesure de densité hépatique seule (CT(l)), la mesure de densité hépatique soustraite de la densité splénique (CT(l-s)), et la mesure de densité hépatique divisée par la densité splénique (CT(l/s)).
La mesure de CT(l-s) étant bien corrélée au degré de stéatose macro-vésiculaire selon Kim et Al. Les valeurs seuils ont été évaluées à CT(l) = 42,5 UH, CT(l-s) = -5 et CT(l/s) = 0,98 pour diagnostiquer > 20% de stéatose.
A notre connaissance, seule la mesure CT(l/s) a été étudiée dans la population spécifique des donneurs en état de mort encéphalique, avec une valeur seuil à 0,9 (sensibilité = 79 % et spécificité = 97 %).

Facteurs de risques associés

Certaines données cliniques, rentrant dans le cadre du syndrome métabolique, sont reconnues comme associées à un risque accru de stéatose hépatique, telles que : le BMI ≥ 25 kg/m2, l’hypertension artérielle (≥ 130/85 mmHg), le diabète de type 2, Mais celles-ci semblent peu performantes seules dans la prédiction du risque.
Sur le plan biologique, un taux de triglycérides ≥ 150 mg/dL et d’HDL< 40 mg/dL chez l’homme et <50mg/dL chez la femme sont reconnus comme facteurs de risque.
La présence d’au moins deux facteurs de risque métaboliques augmente la sensibilité de la mesure de densité en scanner dans la prédiction de la stéatose hépatique chez les donneurs vivants de foie.
Aucune étude n’a à notre connaissance évalué simultanément les critères cliniques, biologiques et scanographiques dans la prédiction de la stéatose hépatique dans la population spécifique des donneurs en état de mort encéphalique, notamment en incluant la surface et la répartition graisseuse.

Variables de scanner

Dans notre étude, la présence de calcifications vasculaires artérielles n’était pas associée à un risque accru de stéatose hépatique, ce qui correspond aux données de la littérature qui n’ont pas prouvé d’association claire entre ces deux éléments.
Les mesures de taille des flèches hépatiques droite et gauche n’ont pas montré de différence significative dans cette étude, avec une concordance inter-observateur moyenne et faible respectivement, ce qui suggère que ces mesures ne sont pas pertinentes dans la prédiction de stéatose.
En analyse univariée, la densité hépatique seule du lobe gauche était significativement plus faible dans le groupe stéatose macro-vésiculaire ≥ 30 %, évaluée en moyenne à 38,25 +/- 23,27 UH contre 59,36 +/- 10,78 UH dans le groupe stéatose < 30% (p=0,030), ce qui est en accord avec les résultats de Kusu et al.15 qui ont trouvé une valeur seuil de densité hépatique seule (non normalisée à la densité splénique) à 42,5 UH. La moyenne des rapports de densité CT(l/s) était significativement à 0,80 +/- 0,41 UH dans le groupe stéatose ≥ 30 % et 1,24 +/- 0,51 UH dans le groupe stéatose <30 % (p=0,036), ce qui est concordant avec les résultats de Kusu et al.15 et Rogier et al.16 qui ont déterminé un seuil à 0,98 et 0,9 dans la prédiction de stéatose ≥ 30 %. Ces mesures de densité CT(l) et CT(l/s) n’ont pas prouvé leur significativité en analyse multivariée dans notre étude contrairement aux données de la littérature, avec une concordance des mesures moyenne/bonne pour le foie et faible pour la rate. Ceci peut être expliqué par le fait que les mesures de densité sont très susceptibles d’être perturbées par les artéfacts liés aux bras du patient ou au matériel de réanimation, ainsi que la surcharge en fer et en Amiodarone comme l’ont décrit Lee et al.31 En effet dans notre étude la qualité des scanner était très impactée par les artéfacts , ne permettant pas une mesure fiable des densités spontanées.
Ceci doit faire discuter la possibilité de refaire les scanners pré-prélèvement d’organe lorsque cela est possible, si le scanner initial réalisé lors de l’évènement causal présente trop d’artéfacts, ainsi que l’éducation des équipes de radiologie aux critères de qualité.
Il est en effet nécessaire d’éloigner les bras du patient et le matériel de réanimation du crâne (dont la qualité est primordiale pour le diagnostic médico-légal d’état de mort encéphalique) mais également du foie pour les mesures de densité spontanée dans la prédiction de stéatose hépatique avant prélèvement. Ceci peut être mis en œuvre en fixant les bras du patient autour d’un coussin posé sur l’abdomen comme le pratique l’équipe du trauma-center de l’hôpital Nord.

Table des matières

Chapitre I. Introduction
I-1. Justification de l’étude
I-1-a. Etat des lieux
I-1-b. Définition de la stéatose
I-1-c. Stéatose macro-vésiculaire et transplantation
I-2. Etat des connaissances
I-2-a. Méthodes d’évaluation
I-2-b. Facteurs de risques associés
I-3. Objectifs de l’étude
I-3-a. Objectif primaire
I-3-b. Objectif secondaire
Chapitre II. Matériel et méthodes
II-1. Schéma d’étude
II-2. Population étudiée
II-2-a. Critères d’inclusion
II-2-b. Critères d’exclusion
II-3. Protocole
II-3-a. Analyse des données CRISTAL
II-3-b. Relecture des scanners et intégration de nouvelles données
II-3-c. Gold standard
II-4. Analyse statistique
Chapitre III. Résultats
III-1. Description de la population
III-1-a. Description de la sous-population (n = 68)
III-1-b. Description de la population totale (n = 117)
III-2. Contrôle qualité des variables scanographiques
III-3. Analyses univariée et multivariée de la sous-population (n = 68)
III-3-a. Comparabilité des groupes
III-3-b. Analyse univariée
III-3-c. Analyse multivariée
III-4. Analyses univariée et multivariée de la population totale (n = 117)
III-4-a. Comparabilité des groupes
III-4-b. Analyse univariée
III-4-c. Analyse multivariée et création d’une valeur seuil
Chapitre IV. Discussion
IV-1. Résumé des principaux résultats et confrontation avec la littérature
IV-1-a. Variables cliniques
IV-1-b. Variables de scanner
IV-2. Limites et biais
IV-3. Perspectives
IV-4. Conclusion
Références bibliographiques
Liste des abréviations