Spécificité pédiatrique des complications infectieuses

Les inhibiteurs de protéase

Ils agissent au stade tardif de la réplication virale. Ils sont actifs sur le VIH-1 et le VIH-2 et sont directement actifs sans passer par des étapes de phosphorylation intracellulaire. Ils agissent au niveau du processus d’assemblage des protéines virales nouvellement synthétisées en inhibant l’action de la protéase. L’accès de la molécule au site actif de la protéase nécessite que des précurseurs polypeptidiques aient été préalablement synthétisées par les cellules ayant intégré l’ADN proviral. L’inhibition de cette étape clé de la réplication virale conduit à la production de virions défectifs qui sont incapables d’infecter de nouvelles cellules. Les inhibiteurs de fusion et d’entrée : Les inhibiteurs de fusion interviennent au moment de la pénétration, bloquent la protéine gp41 et l’empêchent de se lier à la membrane cytoplasmique. Plusieurs produits sont à l’étude et seul l’Enfuvirtide a reçu une autorisation de mise sur le marché américain en 2003.Son mode d’administration est injectable par voie sous cutanée [10]. L’Enfuvirtide ou T20 (fuzéon) est indiqué chez les patients en échec de traitement comprenant au moins un médicament de chacune des classes : IP, INNTI et INTI, ou en intolérance à ces traitements [16]. Ce médicament injectable, bien toléré sur le plan systémique, est habituellement auto administré par les patients à la posologie de 90mg deux fois par jour. Les inhibiteurs de CCR5 : les risques de cette stratégie thérapeutique sont encore mal appréhendés [17]. Les données d’efficacités du Maraviroc à la 24ème semaine chez les patients en situation d’échec et infectés majoritairement par des souches à tropisme CCR5 ont été rapportées en 2007 [17]. A noter que l’usage du Maraviroc ne se conçoit qu’après s’être rassuré que le virus du patient a un tropisme majoritairement CCR5 [17].

GENERALITES SUR L’OBSERVANCE AU TRAITEMENT ARV :

Selon le rapport YENI en 2008, l’observance est définie comme <<un comportement selon lequel la personne prend son traitement médicamenteux avec l’assiduité et la régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin>>. -une observance < 95 % augmente fortement le risque d’échappement virologique. -Le risque d’échec augmente au fur et à mesure que l’observance diminue. -Pour un traitement à deux prises par jour, une observance à 95 % correspond à moins d’une erreur par semaine [15]. L’observance au traitement ARV est le principal facteur explicatif du succès(ou de l’échec des traitements en cas de dysobservance) notamment au traitement de première ligne. L’observance est associée au succès virologique mais également immunologique des multithérapies. Au-delà de la perte de l’efficacité du traitement, une mauvaise observance peut favoriser l’émergence des souches résistantes compromettant par le jeu des résistances croisées l’efficacité des traitements de seconde ligne [5].

A. Les outils de mesure de l’observance et leurs limites dans le contexte africain : Différentes méthodes ont été proposées et évaluées pour mesurer l’observance aux médicaments [4,26].Elles varient par leur caractère objectif ou subjectif mais leur implantation dans le contexte africain n’apparaît pas toujours pertinente. Les limites de ces outils sont diverses. Il n’existe pas d’instrument de mesure universelle de l’observance. Des méthodes ont été décrites dans la littérature médicale avec leurs avantages et leurs inconvénients.

• Evaluation par le prescripteur : Rarement utilisée dans les études, cette méthode est peu fiable car dépendante des représentations des médecins et de leur relation avec leur patient. En effet par exemple le fait que les prescripteurs aient connaissance des résultats biologiques de leurs patients influence directement leur jugement. En comparant les différents résultats obtenus par d’autres mesures plus objectives, l’observance des patients semble être surestimée [9]. Evaluation par le patient (auto-questionnaires) : Il s’agit de la méthode la plus simple, et la plus utilisée dans le champ de la recherche. Elle se fonde sur la déclaration des patients, recueillie soit par un questionnaire auto administré ou au cours d’un entretien.

• Méthodes objectives: Comptage des comprimés : Le comptage des comprimés emportés et ramenés dans les pharmacies hospitalières parait plus sensible pour détecter les problèmes de non observance que les auto-questionnaires mais la signification de l’oubli de ramener les boites vides à la pharmacie est mal connue. Cette méthode impose également une source d’approvisionnement en médicament unique pour le patient et est difficile à mettre en place en dehors d’essais thérapeutiques spécifiques. La dispensation thérapeutique directe : Directly observed treatment (DOT) Cette méthode recommandée dans la tuberculose consiste en la supervision directe par un professionnel de santé ou un travailleur social de la prise effective des médicaments. Son utilité pour améliorer l’observance au traitement ARV a été montrée en Haïti [31]. L’utilisation de la DOT dans la thérapeutique antirétrovirale est encore très limitée du fait des risques de stigmatisation, et de brèche dans le respect de la confidentialité et de l’intimité des patients [19]. Piluliers électroniques: Il s’agit d’un outil technique, où certains experts biomédicaux espèrent trouver une mesure plus objective de la prise réelle de medicaments. Cette technique est plus sensible pour détecter la non observance que les auto questionnaires voire que le comptage des comprimés [16], mais elle se heurte, en pratique, à des limites tout aussi importantes que le recours au questionnement direct des patients. Marqueurs biologiques:

D’autres facteurs sont associés au succès virologique, comme l’histoire pré thérapeutique du patient, le niveau d’immunodépression lors de l’initiation du traitement ou encore la puissance de la combinaison antiretrovirale. Quant aux dosages pharmacologiques ils ne peuvent techniquement pas remonter à plus de 72heures, étant donnée la demi-vie courte des ARV (à l’exception des inhibiteurs non nucléotidiques).Leur interprétation est délicate et s’appuie sur les déclarations des patients car elle dépend du moment de la dernière prise [4]. Certaines études ont mis en évidence la relation entre les concentrations plasmatiques d’antirétroviraux et l’observance auto déclarée [10]. Ces études suggèrent donc que le recours combiné à des dosages pharmacologiques et à des questionnaires auto administrés permet de distinguer les comportements de non observance des problèmes de métabolisme ou d’absorption des ARV [11]. La méthode utilisée au cours de notre étude est le comptage des comprimés tout en nous intéressant à la déclaration des patients ou des personnes qui ont leur garde recueillies par un questionnaire préétabli à cet effet pour pouvoir mettre en évidence les erreurs dans les horaires de prises des ARV.