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Cours schizophrénie et autres troubles psychotiques, tutoriel & guide de travaux pratiques en pdf.
Schizophrénie
Elle atteint 1 % de la population [7]. Les principaux symptômes de la schizophrénie regroupent les manifestations (ou symptômes) positives et négatives. Les manifestations positives sont les idées délirantes, les hallucinations, les discours désorganisés, des comportements grossièrement désorganisés ou catatoniques. Les symptômes négatifs sont la perte de volonté et l’apathie. Pour diagnostiquer la maladie, il doit y avoir présence d’au moins deux symptômes pendant une période de moins d’un mois [7,14]. Cependant, le diagnostic requiert moins de temps, si une amélioration au niveau des symptômes est constatée à la suite du traitement. Dans d’autres cas, un seul symptôme peut être suffisant à détecter la maladie si celui-ci est très intense, si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations sont persistantes et qu’elles commentent les faits et gestes de l’individu [14].
Les auteurs s’entendent pour dire que les symptômes positifs se caractérisent par une conduite anormalement présente [14, 17]. Dans certains cas, l’individu a une sensation de persécution. Il a la conviction qu’il peut lire les pensées des autres personnes ou que ceux-ci peuvent lire dans les siennes. Dans d’autres cas, l’individu aura des idées délirantes de référence où il attribuera des significations inhabituelles qui l’associent à des évènements, des objets ou des personnes. Dans certains cas plus étranges, l’individu aura des idées de grandeur dans lesquelles il sera doté de pouvoirs spéciaux [14,17] .
Toujours dans les symptômes positifs, il y a présence d’hallucinations ou d’hypersensibilité aux stimuli. Dans la majorité des cas, les hallucinations sont de formes auditives, mais dans de rares cas, elles sont visuelles ou même olfactives. Les voix entendues par l’individu sont menaçantes ou dégradantes. Ces voix s’adressent à lui ou parlent de lui [14,17] .
D’un point de vue comportemental, la désorganisation de la pensée et du discours est souvent facilement observable. Ce type de symptômes s’accompagne très souvent d’affects inappropriés. Les discours ne sont pas conformes aux règles de syntaxe et de sémantique et ils sont difficiles à comprendre. Les individus vont répondre à une question en changeant de sujet et ils passeront d’un thème à l’autre [14,17].
Le dernier symptôme positif abordé est la désorganisation motrice. Il s’agit d’hyperactivité ou d’une difficulté à accomplir une tâche en respectant la bonne séquence de gestes. Leurs gestes ou leurs conduites motrices peuvent être bizarres ou inappropriés [14,17].
Les symptômes négatifs se caractérisent par des conduites anormalement absentes. Ces symptômes regroupent un émoussement affectif où l’individu n’aura aucune expression émotionnelle. Ensuite, une démotivation et un désintéressement face aux événements de la vie où l’individu n’entreprend rien pour atteindre un but. De plus, la communication avec les autres est ralentie et moins spontanée, car la personne fera preuve de manque de spontanéité et de débit [14,17].
Le retrait social est un désintérêt quant aux relations interpersonnelles où l’individu a peu ou n’a pas de relation avec le monde extérieur, un manque d’empathie et d’ouverture à la conversation, un manque d’intérêt par rapport à l’autre, peu d’initiative pour entrer en relation. La personne peut se créer un monde imaginaire, fantaisiste et sans lien avec le monde extérieur. Ce symptôme peut rester présent même si l’individu est sous médication ou en rémission [14,17]. En fin, la communication de l’individu est ralentie et moins spontanée. De plus, ses pensées sont stéréotypées. L’individu démontre un discours souvent pauvre et peu élaboré, avec une faible fluidité et une faible flexibilité de la pensée [14, 17].
Il existe différentes formes de schizophrénie qui permettent de mieux définir et comprendre l’état de l’individu. Parmi ces formes, il y a la paranoïde, la catatonique, l’hébéphrénique, l’indifférenciée et la résiduelle [6, 14]. Nous aborderons les formes les plus souvent rencontrées cliniquement.
Paranoïde
Cette forme de schizophrénie se caractérise par une méfiance grandissante et de sévères difficultés interpersonnelles. La forme paranoïde est généralement associée à un délire de grandeur et une prédominance du délire de persécution. L’individu peut avoir des hallucinations et des délires orientés vers un seul thème. Il démontrera des comportements potentiellement dangereux en lien avec ses délires. Habituellement, l’ouverture vers un monde extérieur est peu prononcée [6, 14].
Catatonique
Dans cette forme, la constatation de comportements bizarres est dominante. Ces comportements peuvent être une grande excitation motrice, de l’écholalie, de l’échopraxie et de l’hyperactivité. L’individu peut représenter un danger pour lui et les autres. Paradoxalement, l’individu peut aussi avoir des symptômes dominants comme le mutisme complet et de l’immobilisme [6, 14].
Indifférenciée
Cette forme de schizophrénie est la plus fréquente. Elle présente tous les critères, c’est-à-dire les symptômes positifs et négatifs, mais sans dominance.
Résiduelle
Dans cette forme, l’individu ne présente plus de symptômes d’idée délirante, d’hallucination, de comportement désorganisé, mais il conserve certains traits comme l’isolement, le manque d’hygiène, des croyances bizarres, une volonté déficiente et une pauvreté dans le discours. Plusieurs caractéristiques sont fréquemment associées telles que l’anhédonie, le sommeil perturbé, le manque d’intérêt pour l’alimentation, une dépersonnalisation, des risques suicidaires ou de comportements agressifs. Malgré certains risques de violence, la plupart des individus ne sont pas plus dangereux que le reste de la population.
Trouble schizoaffectif
Ce trouble se distingue du précédent par la présence simultanée d’un trouble de l’humeur en même temps que certains symptômes de schizophrénie. Selon le DSM, il doit y avoir présence d’au moins deux manifestations pendant au moins un mois. Les manifestations peuvent être des idées délirantes, des hallucinations, un discours désorganisé, des comportements grossièrement désorganisés ou catatoniques et des symptômes négatifs.
Trouble délirant
Ce trouble est peu fréquent, il touche environ 5 à 10 personnes sur 10 000 [17] . Il affecte principalement les pensées et les émotions en les transformant par des convictions délirantes. L’individu aura une certitude totale quant à la réalité d’une fausse idée. Cela dit, même si le jugement est altéré par ces délires, les fonctions cognitives demeurent intactes. Le trouble a tendance à ne s’attaquer qu’à une sphère de la vie de l’individu, il est donc possible de le classifier en différentes formes de délire, soit les types érotomaniaques, mégalomaniaques, de jalousie, de persécution, somatique, mixte et non spécifiée [6, 14, 17].
Dans chacun des types, l’individu présente des idées ou des pensées délirantes à propos de lui ou d’une sphère de sa vie. Dans le type érotomaniaque, les idées délirantes sont en lien avec une personne, souvent célèbre ou de niveau plus élevé, qui serait en amour avec lui [6,14]. Dans le type mégalomaniaque, la personne a des idées exagérées de sa propre valeur, de son identité, de son pouvoir ou de ses connaissances. Il croit même à une relation existante entre lui et une divinité ou un personnage célèbre [6, 14]. Dans le cas du type à jalousie, l’individu croit à une infidélité de son partenaire sexuel à son endroit [6,14].
Dans le cas du type de persécution, l’individu croit en une conduite malveillante à son égard ou envers une personne qui, lui est proche [6, 14]. Dans le cas du type somatique, la personne croit avoir une atteinte de maladie ou d’imperfections. [6, 14]. Finalement dans le cas de type mixte, le sujet présente des idées délirantes au sujet d’un ou plusieurs des types précédents. Par contre, il n’y a aucune prédominance dans le sujet.
Trouble psychotique bref
Ce trouble requiert la présence d’un ou de plusieurs symptômes, tels que des idées délirantes, des hallucinations, des discours désorganisés et des comportements désorganisés ou catatoniques. Il est rare et de courte durée. Ses effets restent plus d’un jour, mais ils ne dépassent jamais un mois. Lorsque l’épisode du trouble est terminé, l’individu retrouve complètement son fonctionnement normal. Il existe trois types de facteurs en lien avec ce trouble, il s’agit de facteurs avec stress marqué, sans facteur de stress marqué et avec début de post-partum.
Trouble psychotique induit par une substance
Ce trouble est provoqué par une substance comme les drogues, l’alcool ou la médication. Un abus ou une simple consommation peut causer un trouble psychotique. Les drogues agissent sur le système nerveux et leurs effets sur le cerveau varient selon la sorte. Les perceptions et les convictions seront affectées lorsqu’il s’agira de drogue comme le LSD. Par ailleurs, les émotions seront davantage altérées lorsqu’il s’agira de marijuana. Il arrive que certains consommateurs subissent des psychoses toxiques persistantes quelques heures ou quelques jours, pouvant même déclencher l’apparition de troubles psychotiques comme la schizophrénie.
Trouble schizophrénieforme
Ses caractéristiques sont les mêmes que pour la schizophrénie, c’est-à-dire qu’il y a présence de symptômes négatifs et positifs. Cependant, la durée varie entre un et six mois et une dégradation du fonctionnement est observée [6, 14, 17]. Selon l’approche psychodynamique, en venant au monde, le nourrisson doit apprendre à gérer les excitations psychiques venant de l’extérieur et comprendre que celles-ci ne le détruiront pas. Pour des raisons génétiques et environnementales, certains individus n’y parviennent pas. Les psychodynamitiens diront d’eux qu’ils sont de structure psychotique schizophrénique [17]. Ils vont expulser les excitations psychiques menaçantes à l’extérieur sous forme de déni, clivage, projection, etc. puisqu’ils croient que l’extérieur est mauvais, l’état interne est bon, ce qui est de l’idéalisation. De plus, ils vont fuir tout ce qui entraîne des surexcitations psychiques [17].
Toujours dans cette école de pensées, s’il arrive que l’individu soit incapable de rejeter les excitations psychiques négatives, il aura tendance à abuser de l’utilisation de ses mécanismes de défense ce qui entraînera une désorganisation schizophrénique. Donc en utilisant le clivage, il va dissocier le bon et le mauvais dans son monde intérieur. En utilisant le déni, il niera le mauvais parce qu’il croit qu’il est destructeur. En utilisant la projection, il séparera le bon du mauvais, il gardera le bon et niera le mauvais en le projetant sur quelqu’un d’autre. Finalement, lorsqu’il utilise l’idéalisation, il gardera le bon dans son intérieur, car il doit se protéger afin de survivre aux éléments destructeurs auxquels il doit faire face.
Facteurs psychosociaux regroupant tous les troubles psychotiques
Selon l’approche psychodynamique, l’arrivée de la schizophrénie peut être due à un foyer familial dysfonctionnel. Des agressions répétées chez l’enfant peuvent devenir aliénantes pour lui [17]. Les personnes vivant dans un foyer où un non-respect mutuel des parents règne entraînent chez l’enfant une peur du rejet [17]. L’enfant ne veut surtout pas ressembler ni à l’un ni à l’autre alors il se retrouve dans un contexte de double contrainte. Dans une autre situation, l’enfant est confronté à des comportements anormaux d’un des parents, comme de l’inceste, et il se retrouve dans une situation de confusion et il devient propice à développer la schizophrénie [17].
Dans d’autres cas à l’adolescence, où la structure du moi est déficiente, les individus démontrent des sentiments confus en lien avec leur identité (sentiments de dévalorisation et d’insécurité), une immaturité se reflétant dans des relations de dépendance et une difficulté à gérer les pulsions sexuelles et agressives. Ces trois facteurs entraînent la souffrance et leur combinaison est nécessaire pour qu’il y ait l’arrivée de la schizophrénie [17].
Précédant un épisode schizophrénique, l’individu démontrera une surutilisation des mécanismes de défense, telle que la régression, la projection, la fantaisie imaginaire. Ses mécanismes le prédisposeront à développer des délires et des hallucinations. L’individu optera pour le retrait émotionnel afin de se protéger [17].
Les facteurs psychosociaux expliquent les déficits du milieu familial. Lors de situation où les parents n’ont pas bien accompli leur rôle envers leurs enfants, car ils ne leur auront pas montré comment décoder les excitations psychiques. Donc lorsque celles-ci seront trop fortes, les enfants ne sauront pas comment les bloquer ou les inhiber. Le parent en question aura tendance à faire subir à son enfant des abus physiques ou sexuels, il persistera à voir son enfant autrement que ce qu’il est et il le maintiendra dans des situations de fortes stimulations [17].
Il est certain qu’il reste encore beaucoup de choses à apprendre sur les bases biologiques de la schizophrénie, mais la plupart des chercheurs reconnaissent que les facteurs biologiques jouent un rôle majeur dans le développement de la maladie [42]. En effet, plus le lien génétique entre les patients schizophrènes et leur famille est étroit, plus la probabilité que ces derniers présentent aussi une schizophrénie est grande. Le risque pour un proche parent d’une personne atteinte (frères, sœurs, parents et enfants) de développer la maladie est dix fois plus élevé que la population en général [42]. Une étude effectuée sur des individus jumeaux a démontré que la schizophrénie est fortement expliquée par la génétique. Elle a révélé une concordance du trouble chez les jumeaux monozygotes de 48 %, soit plus du double de la proportion observée chez les jumeaux dizygotes qui est de 17 % [43]. Cependant, les facteurs environnementaux ainsi que les facteurs stressants de la vie peuvent interférer avec la prédisposition génétique pour augmenter la vulnérabilité à développer le trouble.
Dans un autre ordre d’idées, des anomalies cérébrales observées par des techniques d’imagerie cérébrales (IRM) ont révélé des changements structuraux et des troubles fonctionnels dans le cerveau des patients schizophrènes. La découverte la plus importante fut constatée au niveau de la substance grise puisqu’une perte d’environ 5 à 10 % est observée en comparaison avec des sujets sains [30, 44]. Les principales régions affectées sont le lobe médial temporal (incluant l’hippocampe), le cortex hétéromodal d’association, le cortex singulaire antérieur, le cortex temporal supérieur et le cortex pariétal ainsi que le thalamus [30]. Dans la majorité des cas, les études post mortem et les IRM ont démontré que la perte du volume se situe principalement au niveau du lobe médial temporal, particulièrement dans l’hippocampe. Selon un méta analyse d’études de DTI, une réduction dans la membrane de myéline et de la matière blanche dans le cortex préfrontal et temporal gauche ont été constatées. Cette observation vient soutenir l’hypothèse de déconnexion fonctionnelle. Plusieurs études ont révélé une altération au niveau de la connexion de différents réseaux entre l’hémisphère droit et gauche du cerveau.
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