RÔLE DU PHARMACIEN D’OFFICINE DANS LA
PRISE EN CHARGE DU CANCER DU SEIN

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES 

ANATOMIE DE LA GLANDE MAMMAIRE 

Les seins sont des organes pairs constitués des glandes mammaires, de tissu conjonctif et de la peau. Ils occupent la partie antéro-supérieure du thorax, de part et d’autre du sternum. Ils s’étalent entre la 3ème et la 7ème côte, en avant du muscle pectoral, les mamelons se situant approximativement au niveau de la 9 ème vertèbre dorsale. Contrairement aux apparences, les seins féminins et masculins ont de nombreux points communs. Comme ceux des femmes, les seins masculins contiennent des glandes mammaires, des canaux, des lobules, de la graisse et tout. La seule vraie différence est la taille. Le sein féminin car il s’est étant plus volumineux car il se développe à la puberté sous l’effet des hormones. Chez l’homme, sa glande mammaire ressemble à celle d’une femme avant la puberté. Les seins font en moyenne 12 cm de hauteur et de largeur, les mamelons sont distants d’environ 20 cm. Ils sont très souvent asymétriques, de consistance irrégulière, de forme semi sphérique pour les femmes européennes et asiatiques et coniques pour les femmes africaines. Le poids du sein varie selon la morphologie de la femme, la grossesse et la lactation : de 200 g chez la jeune fille, il peut atteindre 500 g chez la femme allaitante, voire 900 g dans certains cas. Chez la femme, en position debout, sous l’influence de leur propre poids, les seins tombent légèrement, ce qui crée le sillon infra-mammaire entre la moitié inférieure du sein et le thorax. Le sein est divisé en quatre quadrants :  supéro-externe  supéro-interne  inféroexterne et  inféro-interne. 6 Cette division en quadrants a un rôle de repérage. A la jonction de ces quatre quadrants, on retrouve l’aréole (zone circulaire pigmentée) avec, en son centre, le mamelon (cône érectile formant la pointe du sein). Les seins sont constitués des glandes mammaires, de tissu conjonctif et de la peau. La glande mammaire se développe à la puberté et évolue tout au long de la vie de la femme sous l’influence des hormones sexuelles, de facteurs de croissance et de différenciation, la rendant sensible aux processus de cancérisation. En fin de période fœtale, le sein est représenté par un léger relief cutané où se situent les orifices des canaux galactophores et reste à ce stade jusqu’à la puberté . Chez les garçons le sein reste à ce stade toute la vie. Chez les filles, à la puberté, sous l’influence de certaines hormones les modifications morphologiques suivantes sont observées : – augmentation du volume mammaire par augmentation du tissu mammaire et du tissu graisseux périphérique ; – saillie du mamelon, élargissement et pigmentation rosée (ou noire) de l’aréole. La sécrétion d’œstrogènes liée au premier cycle ovulatoire stimule la croissance et la multiplication des canaux. Le tissu glandulaire, les lobules et les alvéoles se développent quant à eux sous l’action de la progestérone. En période de gestation, le sein augmente de volume, le mamelon devient saillant, l’aréole se pigmente avec un aspect grenu. A la ménopause, la glande mammaire s’atrophie mais, du fait de l’augmentation des tissus graisseux, son volume n’est pas modifié . 

La plaque aréolo-mamelonnaire et la peau

La plaque aréolo-mamelonnaire est une unité constituée de l’aréole et du mamelon. L’aréole est un disque cutané de 15 à 30 mm de diamètre, plus ou moins pigmenté. Elle a une surface irrégulière où l’on observe des petites saillies: les tubercules de Morgagni. Lors de la grossesse, ces glandes sébacées sont plus volumineuses et plus nombreuses, on parle alors de tubercules de Montgomery. Le mamelon est cylindrique et pigmenté, constitué d’un tissu cutané fibro élastique. A sa surface, on retrouve des orifices d’abouchement des 8 canaux galactophores disposés de façon circonférentielle. Le mamelon peut être de différentes formes : plat ou court, invaginé mais érectile lors de la contraction du muscle aréolaire, ombiliqué non érectile. Il est de largeur et de volume variables. La peau adhère à la glande mammaire par les ligaments de Cooper. Elle est séparée de la glande par le muscle mamillaire, constitué essentiellement de fibres circulaires. La contraction des fibres musculaires du mamelon sous l’influence du froid, de stimulations sexuelles ou de la succion, réduit la surface aréolaire et projette le mamelon en avant, on parle de thélotisme. 

La glande mammaire

Dans chaque sein, la glande mammaire est une masse de densité variable et de contour irrégulier. Elle est organisée en une vingtaine de lobes. Chaque lobe est compose de 20 à 40 lobules et chaque lobule contient 10 à 100 alvéoles. L’unité de base est l’alvéole, aussi appelée acinus. Chaque acinus se draine par un canal intra lobulaire ou alvéolaire (canal de troisième ordre). Les acini et les canaux intralobulaires forment un lobule, drainé par un canal inter lobulaire (canal galactophore de deuxième ordre). Plusieurs lobules se réunissent pour former un lobe glandulaire, drainé par un canal galactophore de premier ordre. Les canaux galactophores convergent vers le mamelon, ils s’élargissent pour former les sinus lactifères, puis se rétrécissent et débouchent au niveau des pores du mamelon. La glande mammaire se développe et fonctionne sous l’influence des hormones sexuelles : – les œstrogènes qui permettent le développement du sein à la puberté, stimulent les canaux en deuxième partie de cycle et jouent un rôle tout au long de la grossesse (augmentation du volume sanguin nécessaire à l’alimentation du bébé, assouplissement des tissus…); 9 – la progestérone qui intervient dans la différenciation des cellules du sein et sur le cycle menstruel (densification et développement de la vascularisation de la muqueuse utérine). 

Le tissu adipeux et conjonctif

Le tissu adipeux est en grande partie responsable du volume des seins. Chez les femmes qui n’allaitent pas, le sein est composé principalement de graisse, alors que chez la femme qui allaite, le tissu glandulaire est plus important. Une couche de tissu conjonctif (espace rétro mammaire) sépare la poitrine du fascia profond et permet un certain degré de mouvement des structures sousjacentes. Au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire, on retrouve des travées conjonctives : les ligaments de Cooper qui relient la glande à la peau. Ces ligaments ont un rôle de maintien des seins, tout comme les sillons sousmammaires. L’ensemble peau-glande-graisse glisse sur le muscle grand pectoral. Remarque : chez l’homme, le sein est rudimentaire et formé simplement de petits canaux composés de cordons cellulaires qui ne s’étendent pas hors de l’aréole.

Vascularisation des seins

Le sein est richement vascularisé et drainé par un réseau lymphatique permettant la diffusion sanguine ou lymphatique des cellules cancéreuses dans l’organisme. La glande mammaire est irriguée par 3 réseaux artériels : – un réseau latéral issu de l’artère axillaire pour les quadrants latéraux; – un réseau médial issu de l’artère thoracique interne pour les quadrants internes ; – un réseau profond, plus accessoire, issu des artères intercostales provenant de l’artère axillaire. 10 Le réseau veineux assure un drainage : – médial vers les veines thoraciques internes qui communiquent directement avec les capillaires pulmonaires et constitue ainsi une voie métastasique vers les poumons ; – latéral vers la veine axillaire ; – postérieur vers les veines intercostales rejoignant la veine cave supérieure, constituant une voie de métastases pulmonaires ou osseuses. Le réseau veineux superficiel péri-aréolaire et péri-mamelonnaire constitue le réseau de Haller particulièrement visible. Le réseau profond, non visible, chemine entre les lobes et s’anastomose au réseau superficiel.

Drainage lymphatique 

Le réseau lymphatique mammaire est très développé et possède de très riches anastomoses avec les réseaux voisins. Le drainage lymphatique du sein est assuré par deux réseaux : – le plexus superficiel ou dermique ; – le plexus profond ou sous dermique. Des collecteurs drainent ensuite la lymphe. Parmi eux, les collecteurs principaux qui se dirigent vers les ganglions axillaires et les collecteurs accessoires qui se dirigent vers la voie sus claviculaire, la voie mammaire interne et vers le sein opposé. Le drainage du sein se fait à 75 % par les vaisseaux lymphatiques latéraux et supérieurs vers le groupe ganglionnaire axillaire : – la voie thoracique latérale aboutissant aux nœuds pectoraux ou para- mammaires ; – la voie subscapulaire rejoignant les nœuds subscapulaires ou latéraux ; – la voie centrale rejoignant les nœuds centraux; – la voie rétro pectorale aboutissant aux nœuds apicaux ou inter pectoraux. 11 Le reste du drainage se fait principalement vers les nœuds para sternaux situés profondément dans la paroi thoracique antérieure via l’artère thoracique interne. Les nœuds axillaires se drainent dans les troncs subclaviers, les nœuds para sternaux dans les troncs broncho médiastinaux et les nœuds intercostaux dans le conduit thoracique ou dans les troncs médiastinaux. Les nœuds lymphatiques axillaires représentent l’adénopathie essentielle du cancer du sein (la première palpée). Les nœuds para sternaux situés le long de l’artère thoracique interne drainent les quadrants internes du sein.