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Eléments constitutifs de l’AR
Identification du danger
A cette étape, il s’agit d’identifier les agents pathogènes susceptibles de produire des effets indésirables et à les répartir de manière dichotomique en dangers potentiels ou non (OIE, 2011). Pour ce qui est de cette étude, il n’y a qu’un seul agent potentiel en cause, T. gondii.
A l’issue de cette phase, il convient d’évaluer le risque.
Appréciation du risque
L’appréciation du risque repose sur la description et la quantification de l’appréciation de l’émission, l’appréciation de l’exposition, l’appréciation des conséquences (sanitaires et économiques). L’intégration des ces étapes au travers d’un modèle permettra ainsi d’estimer le risque. Il est donc la résultante de la probabilité de survenue et des conséquences liées au phénomène.
A Dakar, la toxoplasmose est endémique. Les prévalences, en moyennes entre 35-45%, sont restées inchangées de 1971 à nos jours (Diallo et al., 1998 ; Ndiaye, 2010). La constance de ces prévalences élevées traduit quelque part un risque d’infestation permanente . Les conséquences de la pathologie sont non moins négligeables chez la femme gravide et l’enfant.
Le type d’approche à savoir qualitatif ou quantitatif est conditionné par la nature et la quantité des données recueillies.
Approche qualitative du risque
L’analyse qualitative du risque peut être définie comme une méthode d’analyse du risque dont la partie appréciation utilise une échelle qualitative nominale pour qualifier le risque et non pas numérique comme dans la méthode quantitative. Elle a recours donc à une liste d’adjectifs ou une échelle ordinale conférant au risque un niveau dans une échelle. Dans cette évaluation, la méthode de référence a été celle de Zepeda qui se focalisait sur quatre qualificatifs (Tableau I).
L’imprécision de la définition de ces qualificatifs de cette méthode a occasionné des discordances d’interprétations entre experts. Ainsi, le Comité d’experts spécialisés en « Santé animale » (CES SA) de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) a été amené à développer une nouvelle grille afin de réduire les incertitudes dans les appréciations avec Zepeda. Une première grille proposée en 2005 a due être révisée et redéfinie en 2008 à cause de la persistance d’ambigüités. La nouvelle grille propose une échelle ordinale de 0 à 9 afin de faciliter la compréhension de chaque niveau de qualificatif (Tableau II).
Approche quantitative du risque
L’analyse quantitative du risque suit le même principe que la démarche qualitative à seule la différence que les paramètres sont calculables. Elle est plus complexe et présente l’avantage d’être plus précise et moins subjective. Elle nécessite une connaissance détaillée de tous les paramètres nécessaires à l’appréciation (Afssa, 2008). Cette approche est donc généralement envisagée lorsque le nombre de situations à prendre en considération est forcément plus réduit.
Gestion du risque
La gestion du risque est un processus d’identification, de sélection et de mise en œuvre de mesures permettant de réduire le risque jusqu’à un niveau jugé acceptable ou en dessous (Ahl et al., 1993 ; Afssa, 2008 ). On entend par risque acceptable un niveau de risque jugé compatible avec la santé, compte tenu d’un ensemble de données épidémiologiques, sociales et économiques » (Toma et al., 2002). Un risque acceptable ne signifie pas un risque nul.
Cette démarche sera accompagnée par un suivi et une révision continus du processus par lequel les mesures prises sont périodiquement évaluées en vue de s’assurer de l’atteinte des résultats escomptés d’où la nécessité de communiquer tout le long de la chaîne de l’AR.
Communication relative au risque
La communication est transversale et se fait tout au long de la démarche. Il s’agit d’échanges d’information et d’avis sur la nature, l’évaluation et la gestion du risque entre acteurs impliqués ou intéressés par l’AR. Les informations devant être discutées portent sur l’identification du danger, l’appréciation du risque et la gestion du risque. Les outils de divulgation de cette communication doivent être adaptés au public (scientifiques, décideurs, consommateurs, etc.) ainsi qu’au type de risque considéré et à la période: la communication en « période de crise » n’est pas la même à conduire en période dite «calme». Si elle est mal conduite, la communication peut être un frein dans la gestion du risque (Hupet, 2002).
Les données recueillies au cours cette investigation étant plutôt qualitatives que numériques, l’approche qualitative sera adoptée pour cette étude. La nouvelle grille de CES SA (Afssa, 2008) sera utilisée même si elle a tendance à majorer un peu l’estimation de la probabilité de survenue de l’événement par rapport à une approche quantitative. La gestion et la communication n’étant pas la priorité dans cette investigation, des recommandations seront émises en ce sens. Seule la démarche qualitative, méthode retenue pour ce travail, sera décrite mais elle aussi valide en approche quantitative.
Démarche dans l’appréciation qualitative du risque
Au cours de cette AR sur la contamination de la femme par T. gondii, la démarche sera faite selon le processus proposée par la méthode qualitative en santé animale de l’Afssa (2008) d’après les instructions de l’OIE (2007).
Appréciation de l’émission
L’évaluation de l’émission sera faite par rapport aux contaminants.
Source de l’agent pathogène
Le cycle évolutif de T. gondii (Figure 3) est l’élément épidémiologique clé permettant de comprendre le rôle des divers éléments pouvant être impliqués dans la contamination de la femme par le protozoaire.
Ainsi les principales sources de contamination de l’homme seront représentées par les animaux de rente, l’environnement et le chat.
Modalité de transmission de l’agent pathogène à la source
La dissémination des oocystes, une fois dans le milieu extérieur est assurée par le vent, la pluie, etc. pour se retrouver dans le sol, dans l’eau, sur les végétaux.
T. gondii présente trois stades infectieux dont l’ingestion d’un seul suffit pour être contaminé : les oocystes, œufs fertilisés rejetés par les hôtes définitifs (HD) devenant infectants après sporulation dans l’environnement qui, une fois ingérés par les hôtes intermédiaires (HI), se développent et deviennent soit des tachyzoïtes lors de l’infection active soit des bradyzoïtes présents dans les kystes (Vincent et Desjardins, 2002 ; Afssa, 2005 ).
Incidence et Prévalence de l’agent pathogène
Les prévalences humaines obtenues à Dakar de 1971 à 2010 sont synthétisées dans le tableau III. La prévalence de la toxoplasmose chez la femme enceinte est en moyenne de 40%
Modalité de diffusion ou d’introduction du parasite chez l’homme L’infestation humaine est généralement orale. Mais elle peut se faire aussi par manipulation sans protection, par cohabitation avec les animaux.
Appréciation de l’exposition chez la femme
L’évaluation de l’exposition se fera par rapport aux divers supports pouvant être contaminés par les sources et les voies d’infestation.
Nombre de femmes et leur répartition spatiale
Cette AR va concerner des femmes venues en consultation maternelle dans la région de Dakar.
Voies de contamination
La figure 4 récapitule les principales voies et sources de contamination. Les infestations à partir de laboratoire ou de transplantations d’organes sont, par contre, exceptionnelles.
Réceptivité- Sensibilité
La contamination de la femme par T. gondii sera surtout appréciée par rapport à l’état hormonal (grossesse), à l’âge, à l’état immunitaire.
Probabilité de survenue
La probabilité de survenue sera déterminée par le modèle établi par le CES SA d’Afssa (2008) en croisant la probabilité d’émission à la probabilité d’exposition (Tableau V)
Appréciation des conséquences
La physiopathologie de la toxoplasmose se décline en 3 phases. L’atteinte des organes et la nécrose des cellules du système réticulo -endothélial et l’apparition des anticorps (Ac) au septième jour sont caractéristiques de la phase parasitémique ; la destruction des formes extracellulaires par les Ac et la formation du complex Ac-Antigéne de la phase immunitaire ; les formes acquise ou congénitale de la forme clinique. L’appréciation du risque se fera essentiellement par rapport aux conséquences de la phase clinique chez la femme.
Conséquences sanitaires
Sévérité de la maladie
Elle sera appréciée par rapport à la toxoplasmose congénitale c’est-à-dire en cas de transmission du toxoplasme de la mère au fœtus.
Diffusibilité de la maladie au sein de la population
Les hommes étant des culs-de-sacs épidémiologiques pour ce qui est de la toxoplasmose, l’infestation interhumaine est impossible.
Conséquences économiques
Il s’agira de faire une estimation des coûts économiques des conséquences de la toxoplasmose congénitale.
Une échelle de quatre cotations a été établie pour les conséquences (Tableau VI) Tableau VI: Notation proposée pour l’appréciation de chacun des critères de conséquences
Estimation du risque
Le risque sera estimé suivant la démarche d’Afssa (2008) dont les trois principes permettant d’aboutir au tableau VII sont :
– pour des conséquences de 1 à 3 (estimées : « quasi-nulles »,«minimes » ou « extrêmement faibles »), les règles de croisement minorent le risque;
– pour des conséquences de 4 à 6 (estimées : « très faibles », « faibles » et « peu élevées »), le poids des conséquences et de la probabilité de survenue est équilibré ;
– pour des conséquences de 7 à 9 (estimées : « assez élevées », « élevées » et « très élevées »), les règles de croisement majorent le risque.
APPRECIATION QUALITATIVE DU RISQUE DE CONTAMINATION DE LA FEMME PAR Toxoplasma gondii A DAKAR
Cette approche de la toxoplasmose auprès des femmes a été conduite en deux phases. Il y a eu d’abord les enquêtes auprès des femmes puis l’analyse de risque (AR) proprement dite.
Cadre de l’étude
La région de Dakar, cadre de cette investigation, se situe à l’extrême Ouest du continent africain dans la zone de la presqu’île du Cap -Vert. Elle compte quatre départements (Dakar, Pikine, Guédiawaye et Rufisque) et 10 arrondissements. Cette région concentre environ 25% de la population totale du Sénégal sur une superficie de 550 km² soit une densité moyenne de 4460 habitants/km². Sa population est à majorité musulmane (92,7%), le reste étant constitué par les chrétiens (6,7%) et les autres confessions religieuses (0,6%). Les principales ethnies rencontrées sont les wolofs, les sérères et les pulars. Dakar concentre également l’essentiel du pôle économique du pays d’où un exode rural important venant constamment grossir sa population.
Matériel et Méthodes
Pour chaque étape du travail, le matériel et la méthode seront présentées ensemble.
Enquêtes
Les femmes venues en consultation gynécologique ont été les principales cibles de ce travail. A Thiaroye et à Malika, suite à la sensibilisation menée par les « badiènes gokh », des femmes en âge de procréer et même du troisième âge ont adhéré au protocole.
Les enquêtes ont eu lieu en 2 phases. Moins de 75% des femmes interviewées à l’Hôpital Abass Ndao (Médina) et au cabinet Dakar médical (Point E) dans le département de Dakar, d’Août à Novembre 2011, avaient fait la sérologie toxoplasmique. Ces données étant insuffisantes au plan statistique, une autre phase d’enquête a été ainsi initiée en Février 2012 dans les postes de santé de Thiaroye Miname et de Malika du département de Pikine.
Dans ces structures, des rencontres ont lieu au préalable avec les autorités sanitaires en vue d’obtenir l’autorisation d’y conduire les enquêtes. Au cours de ces échanges, des informations sur la prise en charge de la femme pour la toxoplasmose ont été récoltées et traitées au sous-chapitre relatif aux conséquences dans la suite du travail.
Questionnaire
Le questionnaire a été établi sur la base des travaux sur les prévalences et facteurs de risque (FDR) menés en France et en Côte d’Ivoire (Adoubryn et al., 2004 ; Afssa, 2005 ). Les différentes rubriques du questionnaire avaient trait à la maternité, à la présence de carnivore, au milieu extérieur (eau, sol, végétaux), aux viandes.
Collecte des données
L’interview a été individuelle et toujours précédée d’un bref exposé sur les raisons ayant motivé l’enquête. Les données ont été traitées de manière confidentielle. Elles ont d’abord été saisies à la main puis transcrites à l’ordinateur. Afin de vérifier la qualité des données, une personne s’est chargée de comparer la conformité des résultats des fiches à celles du fichier électronique.
Echantillon
En 2011, la population féminine de Dakar était estimée à 1 322 649 (donnée personnelle). Pour une prévalence attendue (Patt) à la toxoplasmose de 44% (Ndiaye, 2010), un échantillon de 200 femmes a été déterminé avec le logiciel WinEpiscope version 2.0 au seuil de confiance de 95% pour un risque d’erreur (d) de 6% d’après la formule suivante : (1,96)*Patt*(1- Patt)/d²
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : ANALYSE DE RISQUE ET TOXOPLASMOSE
1.1 DEFINITION DES CONCEPTS
1.1.1 DANGER
1.1.2 RISQUE
1.2 ELEMENTS CONSTITUTIFS DE L’AR
1.2.1 IDENTIFICATION DU DANGER
1.2.2 APPRECIATION DU RISQUE
1.2.2.1 Approche qualitative du risque
1.2.2.2 Approche quantitative du risque
1.2.3 GESTION DU RISQUE
1.2.4 COMMUNICATION RELATIVE AU RISQUE
1.3 DEMARCHE DANS L’APPRECIATION QUALITATIVE DU RISQUE
1.3.1 Appréciation de l’émission
1.3.2 Appréciation de l’exposition chez la femme
1.3.3 Probabilité de survenue
1.3.4 Appréciation des conséquences
1.3.5 Estimation du risque
DEUXIEME PARTIE : APPRECIATION QUALITATIVE DU RISQUE DE CONTAMINATION DE LA FEMME PAR TOXOPLASMA GONDII A DAKAR
2.1 CADRE DE L’ETUDE
2.2 MATERIEL ET METHODES
2.2.1 ENQUETES
2.2.1.1 Questionnaire
2.2.1.2 Données biologiques
2.2.2 ANALYSE DU RISQUE DE CONTAMINATION DES FEMMES PAR TOXOPLASMA GONDII
2.2.2.1 Analyse statistique
2.2.2.2 Arbres de probabilités ou schémas événementiels
2.3 RESULTATS ET DISCUSSIONS
2.3.1 EVENEMENT 1 : TRANSMISSION DE T. GONDII PAR LES CARNIVORES
2.3.1.1 Emission T. gondii par les carnivores
2.3.1.2 Exposition de la femme à T. gondii et Présence de carnivores
2.3.2 EVENEMENT 2 : TRANSMISSION DE T. GONDII PAR LES VIANDES
2.3.2.1 Emission de T. gondii par les viandes
2.3.2.2 Exposition de la femme à T. gondii et Viandes
2.3.3 EVENEMENT 3 : TRANSMISSION DE T. GONDII PAR LE SOL, L’EAU, LES VEGETAUX
2.3.3.1 Contamination liée au sol
2.3.3.2 Contamination liée à l’eau de boisson
2.3.3.3 Contamination liée aux végétaux
2.3.4 CONSÉQUENCES DE LA TOXOPLASMOSE CHEZ LA FEMME
2.3.4.1 Conséquences sanitaires
2.3.4 Conséquences économiques
2.3.4.1 Coûts pour les femmes
2.3.5 ESTIMATION DU RISQUE DE TRANSMISSION DE T. GONDII A LA FEMME
2.3.6 GESTION ET COMMUNICATION A PROPOS DU RISQUE
2.3.6.1 Gestion du risque
2.3.6.2 Communication sur le risque
CONCLUSION
