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Critères d’inclusion, d’exclusion et de non inclusion
Les patients inclus étaient tous les enfants de moins de 15 ans admis en hospitalisation et dont la prise en charge a nécessité la mise en lacep de cathéter veineux périphérique (CVP).
Sont exclus et non inclus :
– Les enfants sortis contre avis médical
– Les enfants transférés dans un autre hôpital
– Et ceux dont la fiche de recueil est incomplètement remplie
Taille d’échantillon
Pendant cette période, nous avons pu inclure et suivre 55 enfants en hospitalisation, sans tenir compte de la pathologie ni de leur issu.
Approche méthodologique
Les habitudes des personnels infirmiers dans la manipulation des cathéters veineux périphériques restent inchangées pendant l’enquêteOn. a utilisé dans la majorité des cas les cathéters veineux périphériques jaunes (24 gauge).
Une fiche de recueil de données a été élaborée. eEllcomporte des renseignements sur la qualité d’asepsie du personnel infirmier lors de la pose d’un cathéter périphérique, ainsi que les évènements indésirables survenus en fonctio du type du cathéter utilisé [cathéter obstrué (KTO) ou Perfusion ou les deux àla fois].
Le recueil, effectué par les internes et les étudiants dans le service était anonyme et n’était pas connu du personnel infirmier.
Les matériels d’asepsie, la méthode de lavage des mains, le type de cathéter, la durée du cathétérisme, le type de complication avec le délaide sa survenue étaient relevés. La confirmation bactériologique (hémocultures) d’une probable infection nosocomiale liée au cathéter n’était pas une obligation dans cette nquête.
Traitement et analyse des données
La saisie des données a été effectuée avec le logiciel Word / Excel 2007, et l’analyse par le logiciel R.
Les tests utilisés pour l’analyse univariée ont étéle test de Chi2 et le test exact de Fisher. Une valeur de « p » inférieure à 0.05 a étéconsidérée comme significative dans tous les résultats.
Variables d’étude
Nous avons défini les variables à étudier en quatregroupes :
– chez l’enfant : l’âge et le sexe
– concernant le personnel infirmier : le lavage des mains
– concernant les matériels : la stérilité, le typed’usage des cathéters, l’antiseptique utilisé
– concernant les complications : selon l’antiseptique utilisé, l’usage du cathéter, la durée de maintien du cathéter, le site du cathéter.
RESULTATS DE L’ETUDE
Caractéristiques sociodémographiques de la population
Pendant l’étude, 55 enfants ont été inclus.
Les différentes complications
Durant notre étude, l’extravasation, les veinites et la lymphangite ont été les complications les plus rencontrées. Les infectionset phlyctène sont rares. Par contre, on n’a pas retrouvé d’abcès, de nécrose sous-cutanée,de thrombose veineuse ni de phlébite suppurée.
Complications et âge
Etude descriptive
Les différentes complications retrouvées ont étéuspl marquées chez les moins de 28 jours. Parmi lesquelles, la perfusion extra vasculaire constitue la complication la plus fréquente des abords veineux périphériques en milieu pédiatrique. Elle est suivie de près par les veinites.
On a remarqué que les nouveau-nés sont plus vulnérables aux veinites. L’analyse statistique, test de Chi2 couplé avec le test de Fisher, a montré une valeur de p = 0.003 (< 0.05). Ce qui signifie que, moins l’âge est bas, plus les veinites sont importantes.III.1.1 Incidence des complications D’après notre enquête, les complications mécaniques(perfusion extra vasculaire) et les veinites sont plus fréquemment rencontrées. Les infections sont rares.
Dans la littérature, les infections liées aux cathéters représentent 18 à 25% des bactériémies nosocomiales. Le risque de bactériémies lié au CVP est de 1 à 4‰ (14).
L’étude multicentrique de Curran montrant une diminution du nombre de phlébites sur cathéter après la mise en place d’un programme de surveillance des complications liées aux CVP incluant un retour d’information vers les professionnels (2). Après surveillance de 2934 CVP, les taux de phlébite sontde 8.5% (125/1463) avant la mise en place du programme, et de 5.3% (78/1471) après (p<0.0001). Les taux de colonisation ou d’infections liées au cathéter n’ont pas été étudiés. L’étude de Couzigou et al qui a évalué l’effet de’élaboration et la diffusion de recommandations sur l’hygiène des soins. La fréquence des infections liées aux cathéters n’a pas été évaluée. La mise en place drecommandations écrites est un facteur indépendant de diminution de la fréquence esd infections locales (OR=0.31 ; IC95 : [0.09-0.97]) (2).
A Madagascar, on n’a pas de données exactes sur ces complications du cathétérisme veineux périphérique, en pédiatrie comme chez l’adulte. D’ailleurs, notre étude s’est limitée à des critères cliniques d’infection sur cathéter sans culture microbiologique de ce dernier.
Complications et âge
On a noté plus de veinite et de perfusion extra vasculaire chez les nouveau-nés de moins de 28 jours. Celle-ci pourrait être liée au plus uneje âge de notre population (veines filiformes et fragiles). Tandis que pour les autres complications, l’âge n’est pas un facteur de risque à leur apparition. Elle peut êtrele fait de la taille très restreinte de la population.
Dans l’article du C.CLIN Paris-Nord – Octobre 2001, il a été dit que les âges extrêmes de la vie accroissent les risques infectieux liés au cathétérisme veineux périphérique.
Beaucoup d’études ont été effectuées concernant cathétérismele veineux. Par contre, la majorité ne parle que des complications infectieuses et thrombotiques.
Complications et matériels
La stérilisation des matériels utilisés n’a pas étérespectée en totalité lors de la pose de CVP. Les cathéters jaunes (24 gauge) qui sont fabriqués en Téflon* ont été privilégiés à l’HUMET.
Les recommandations disent qu’il vaut mieux choisir les cathéters en polyuréthane, éventuellement en téflon, aux cathéters en polyvinyle ou polyéthylène.
Les biomatériaux les moins impliqués dans le risque infectieux sur cathéter sont ceux qui sont les moins thrombogènes, les moins hydrophobes et ceux qui favorisent le moins d’adhérence microbienne.
Il n’existe pas de données indiquant que les dispositifs épicrâniens en acier inoxydable sont supérieurs ou inférieurs aux cathéters sur leplan de la prévention des infections.
Le choix de cathéters en polyuréthane, silicone outéflon ou dispositifs épicrâniens devrait reposer sur les indications d’emploi de ces cathéters ou dispositifs épicrâniens. (16) (17) (18)
Les aiguilles métalliques apparaissent moins irritantes que les cathéters en téflon ou en polyuréthane, mais exposent au risque d’extravasation des solutions perfusées et à un risque accru de blessure dans le secteur pédiatrique en particulier.(14) (19)
La totalité des infirmiers n’a pas utilisé de gantsni de compresse. Selon la littérature, le respect d’une technique aseptique n’implique obliga toirement pas l’utilisation de gants stériles. Une paire de gants non stériles peut êtreassociée à une technique « sans contact » pour l’insertion des CVP (16). Le port de gants ne se substitue pas à la nécessité du respect des mesures d’hygiène des mains (16) (20) (21) (22)
Complications et antiseptique utilisé
L’utilisation de Dakin* comme solution antiseptique a été marquée. Il semblerait que le groupe d’enfants soignés avec du dakin* soit plus sujet à l’apparition de veinite et perfusion extra vasculaire.
La littérature préfère l’utilisation de solution alcoolique à base de chlorhexidine 0.5% à 2% ; sinon une solution alcoolique ou solution aqueuse à base d’iode.(2) (23) (24)
Dans une méta-analyse, Chaiyakunapruk et al ont inclus huit essais randomisés comparant chlorhexidine et polyvidone iodée. Les résultats ont montré une meilleure efficacité de la chlorhexidine, tous types de cathéters confondus, pour la prévention de la colonisation des cathéters (RR global= 0.49. IC95 [0.31-0.78]) et pour la prévention des bactériémies liées aux cathéters (RR global=50. ; IC95 [0.28-0.91]). L’utilisation de chlorhexidine en solution alcoolique a diminué de façon significative les taux de colonisation des CVP et des septicémies liées aux athétersc. Par contre, en utilisant la chlorhexidine en solution aqueuse, on a noté une diminution significative des taux de colonisation mais pas les taux de bactériémies liésaux cathéters .
Selon des études spécifiques aux CVP réalisées enmériqueA dans des services de néonatalogie, on a trouvé une différence significative en terme de colonisation des cathéters en faveur de la chlorhexidine en solutionalcoolique par rapport à la polyvidone iodée à 10% (p= 0.01) (2) (23) (24). La différence n’est pas significative en termes de bactériémies (2).
Une étude réalisée au Canada, prospective séquentielle non randomisée a montré que l’isopropanol à 70% associé à une solution de gluco nate de chlorhexidine à 0.5% donnait de meilleurs résultats que la solution de polyvidone iodée à 10% dans la prévention de la colonisation des CVP chez les nouveau-nés (23).
Complications et lavage des mains
Les infirmiers utilisent plus de savon que d’antiseptique avant la pose de voie veineuse périphérique lors du lavage de leurs mains. Pourtant, ce choix n’influence pas sur l’apparition de complications.
L’analyse du CDC d’Atlanta indiquait que pour les C VP, une hygiène des mains correcte avant l’insertion ou la manipulation des cathéters, associée au respect d’une technique aseptique lors de la manipulation du cathéter, protège contre les infections (24).
Une hygiène correcte des mains peut être assuréearp l’utilisation, soit de solutions hydro-alcooliques (25), soit d’un savon antiseptique (26).
Il faut réaliser un traitement hygiénique des mainsoit par friction à l’aide d’un gel ou d’une solution hydro-alcoolique, soit par un lavage hygiénique des mains avec un savon liquide antiseptique conventionnel. Ces procéduresd’hygiène des mains doivent être effectuées avant et après la palpation du site d’insertion, avant et après la pose et l’accès au cathéter, avant et après la pose ou la réfectiondu pansement. On ne doit pas palper le site d’insertion du cathéter après la réalisation ed l’antisepsie cutanée à moins de respecter une technique aseptique (21) (22) (27) (28).
Le personnel doit se laver les mains avant d’introduire ou de manipuler les cathéters intra vasculaires. Le lavage méticuleux des mains est la mesure la plus importante. On ne connait pas toutefois la durée optimale du lavage. La qualité du lavage est peut-être plus importante que le choix de l’agent nettoyant (26) (29) (30).
De plus, il faut procéder à une désinfection hygiénique des mains par friction avant la préparation du matériel stérile pour la pose du cathéter et avant de ponctionner la veine. Les doigts doivent être gantés et désinfectés avecl’antiseptique avant de ponctionner. Les lavages des mains absents ou inappropriés, l’antiseptique inadapté sont des facteurs de risque d’infection sur cathéter. Une étude autrichienne prospective et multicentrique, mesurant l’influence des techniques d’hygiène des mains avant l’insertion du cathéter sur les complications infectieuses liées aux CVP a été publiée. Dans cette étude, on a noté que le port des gants ’estn respecté que dans 16% des poses de cathéter et que dans 27% des cas, aucune mesured’hygiène des mains n’a été appliquée. La survenue d’au moins une complication était rare dans le groupe avec port de gants et dans le groupe avec désinfection par solution hydro-alcoolique (10)
Complications et emplacement du cathéter
Les infirmiers ont l’habitude de mettre du CVP sur les veines des membres supérieurs, suit après celles du cuir chevelu et enfin, les membres inférieurs. On a constaté que les infections sur cathéter ont été plus fréquentes niveau du cuir chevelu.
Aucune étude n’a été retrouvée concernant la prévalence des complications selon le site d’insertion du cathéter. Par contre, les recommandations disent de préférer les veines des membres supérieurs aux membres inférieurs (31)(14). Toute perfusion posée aux membres inférieurs doit être remplacée dès qu’un ordab plus satisfaisant est possible(14).
Pourtant, la littérature propose de privilégier lesveines du membre supérieur, main et avant-bras, en commençant par la partie distale tou t en évitant les plis(14).
Il ne faut pas piquer du côté porteur hémiplégique,porteur d’une fistule artérioveineuse, porteur d’une prothèse orthopédique ou vasculaire, et enfin du côté d’un curage ganglionnaire axillaire ou d’une radiothérapie (14).
Pourrait-on alors avancer l’hypothèse que les infections du cathéter des vaisseaux de suppléance du cuir chevelu soient liées à la non utilisation de tonde chirurgicale à usage unique pour l’épilation?
Pour les adultes, les membres inférieurs sont associés à un plus grand risque d’infection que les membres supérieurs (32) (33). De plus, lesveines des mains ont un moindre risque de phlébite que les veines du poignet ou del’avant-bras (34).
Chez les enfants, la main, le dessus du pied et le cuir chevelu peuvent être utilisés (16) (30).
L’effet de la localisation du site d’insertion sur le risque de colonisation ou d’infection, lié au CVP, a été pris en compte dans trois étudesprospectives non randomisées (23)
L’étude prospective observationnelle de Bregenzer chez l’adulte ayant pour objectif principal d’évaluer l’effet de la durée de maintiendu cathéter sur le risque infectieux. La localisation du cathéter au poignet comparé à l’avant-bras est un facteur de risque indépendant d’obstruction du cathéter (RR= 3.626 ;p= 0.001). Le risque de colonisation du cathéter, recherché par la mise en culture systématique du cathéter selon la méthode semi-quantitative de Maki, est indépendant du sited’insertion (35).
Barbut a réalisé une étude prospective observationnelle des facteurs de risque de complications liées aux CVP, portant sur 525 cathéters correspondant à 1036 jours de cathétérisme. Les cathéters ont été tous mis en turecul selon la méthode semi-quantitative décrite par Brun-Buisson. L’analyse multi variée montre que la localisation articulaire du cathéter (poignet, coude et chevilleversus main et avant-bras) est un facteur indépendant de colonisation du cathéter (OR= 2.94 ; p= 0.01). Seule cette étude a montré que la localisation au niveau d’un site articulaire était un facteur de risque indépendant de colonisation du cathéter (12).
Complications et type d’usage du cathéter
Dans notre étude, les abords veineux périphériquessont surtout utiles pour l’administration de médicaments (KTO).
Les recommandations de santé de Canada indiquaientqu’il y a lieu de choisir la configuration la plus simple possible (nombre minimal de lumières, de raccords et de voies d’accès) pour l’utilisation prévue du cathéter (30). Mais aucun essai n’a comparé les conséquences de la configuration du dispositifde perfusion sur le risque infectieux lié aux CVP (HAS). Aucune recommandation n’est faite sur ce sujet (24).
L’entretien de la ligne veineuse doit être rigoureusement aseptique, en respectant la notion de système clos toutes les fois que cela est possible, et en réduisant au maximum les manipulations (36).
Complications et durée de maintien du CVP
Plus le cathéter a duré plus de 72 heures, plus deveinite, lymphangite et de perfusion extra vasculaire ont été notées. Par contre, cettedurée n’influence pas sur les complications infectieuses. On n’a pas noté de complications telles que la thrombophlébite ni infectieuse liées à la durée demaintien du cathéter.
Selon la littérature : l’incidence des thrombophlébites et des colonisations bactériennes des CVP augmente lorsque celui-ci est laissé en place plus de 72 heures (24) (37) (38) (39).
Chez l’enfant, il faut laisser les CVP en place jusqu’à la fin du traitement intra veineux, à moins que des complications ne surviennent (phlébites, extravasation) (24)(40) (41) (42) (43).
Quand une technique aseptique n’a pas pu être respectée, il faut changer le cathéter dès que possible et dans les premières 46 heures au plus (24) (44) (45) (46) (47).
Dans une étude portant sur le CVP chez l’adulte, le risque relié à chaque période d’utilisation supplémentaire de 24 heures (densitéd’incidence) augmentait lui aussi avec le temps. Il est donc possible de réduire le risque en replaçant le cathéter à un endroit différent toutes les 48 à 72 heures (30) (48).
Aucune augmentation analogue n’a été documentée avec les CVP chez les enfants. (30) (40) (41) (49)
Des études évoquent la possibilité d’une augmentation de la densité d’incidence au cours des premiers jours, mais diminue et reste faible par la suite. Mais des études prospectives ont également montré que le remplacement systématique des cathéters à l’aide d’un guide ne permettait pas de réduire le risque infectieux (50) (51) (52)
Chez les enfants, les CVP ne doivent pas nécessairement être changés tant qu’ils demeurent fonctionnels ; sauf en présence de signesd’inflammation (30) (40) (41)
Les études de Maki et Bregenzer ont montré une augmentation significative de risque cumulé de phlébites lorsqu’on allonge la durée de maintien du cathéter au-delà de 48 heures (37) (35).
Une étude prospective observationnelle de Grune a pour objectif de décrire la cinétique de survenue des complications à type de thrombose lorsqu’un CVP court est posé. Elle a montré que les CVP peuvent être laissés en placejusqu’à la fin du traitement si aucun signe cliniques n’apparaissent (53)
Table des matières
INTRODUCTION
I. PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE CATHETERISME VEINEUX PERIPHERIQUE
I.1. LES CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES
I.1.1. Définition
I.1.2. Description
I.1.3.Indications
I.1.4.Techniques
I.2. LES COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX PERIPHERIQUES
I.2.1.Complications mécaniques
I.2.1.1. La blessure vasculaire
I.2.1.2. L’injection intra-artérielle
I.2.1.3. La perfusion extra-veineuse ou diffusion
I.2.2. Complications thrombotiques
I.2.2.1. Pathogénèse de la thrombophlébite
I.2.2.2. Facteurs de risque de thrombophlébite
I.2.2.3. Complications de la thrombophlébite
I.2.3. Complications infectieuses
I.2.3.1. Définition
I.2.3.2. Epidémiologie des complications infectieuses
I.2.3.3. Physiopathologie des infections liées aux cathéters
I.2.3.4. Facteurs de risque infectieux lié au cathétérisme
I.3. LES RECOMMANDATIONS SUR LE CATHETERISME VEINEUX.
I.3.1. Recommandations du CDC d’Atlanta
I.3.1.1. Equipe soignante
I.3.1.2. Site d’insertion
I.3.1.3. Type de cathéter
I.3.1.4. Hygiène des mains
I.3.1.5. Préparation de la peau et pansement
I.3.1.6. Antibiotique et antifongique
I.3.1.7. Soins du point de ponction du cathéter
I.3.1.8. Remplacement des cathéters périphériques
I.3.2. Recommandations de la HAS-France
I.3.2.1. Choix du cathéter
I.3.2.2. Pose du cathéter
I.3.2.3. Utilisation du cathéter
I.3.2.4. Entretien du cathéter.
I.3.2.4. Surveillance – Formation – Evaluation
II. DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
II.1. Matériels et méthode
II.1.1. Cadre de l’étude
II.1.2. Type de l’étude
II.1.3. Période d’étude
II.1.4. Critères d’inclusion, d’exclusion et de non inclusion.
II.1.5. Taille d’échantillon
II.1.6. Approche méthodologique
II.1.7. Traitement et analyse des données
II.1.8. Variables d’étude
II.2. Résultats de l’étude
II.2.1.Caractéristiques sociodémographiques de la population
II.2.1.1. Répartition des enfants selon l’âge
II.2.1.2. Répartition des enfants selon le sexe
II.2.2. Les différentes complications
II .2.3. Complications et âge
II.2.4. Complications et sexe
II.2.5. Les matériels utilisés
II.2.6. Stérilisation des matériels utilisés
II.2.7. Antiseptiques et complications
II.2.8. Lavage des mains et complications
II.2.9. Emplacement du cathéter et complications
II.2.10. Type d’usage du cathéter et complications
II.2.11. Durée de maintien du cathéter et complications.
II.2.12. Durée et nombre de tentative de pose de cathéter
III. TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
III.1.Discussion.
III.1.1. Incidence des complications
III.1.2. Complications et âge
III.1.3. Complications et matériels
III.1.4. Complications et antiseptique
III.1.5. Complications et lavage des mains
III.1.6. Complications et emplacement du cathéter
III.1.7. Complications et utilisation du cathéter
III.1.8. Complications et durée de maintien du cathéter
III.2. Suggestions
III.2.1. Au personnel soignant
III.2.2. Pour l’établissement de santé
III.2.3. Pour le ministère de santé et la nation
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
