Le dépistage de masse du cancer du col de l’utérus n’est que récemment mis en place à Madagascar, ce qui explique que les cancers du col de l’utérus diagnostiqués sont dans la majorité des cas aux stades avancés.
Le cancer du col de l’utérus représente le 2ème cancer de la femme à l’échelle mondiale, et se révèle être la 1 ère cause de mortalité par cancer dans les pays en voie de développement [1]. Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer dépisté chez les femmes à Madagascar après le cancer des seins. Son incidence augmente avec l’âge et atteint son maximum vers 60 ans.
Le frottis cervico-vaginal (FCV) systématique a permis de réduire l’incidence des cancers invasifs du col de l’utérus dans les pays riches. C’est un test simple et facile mais ce sont surtout les femmes à plus haut risque qui ne peuvent pas en bénéficier.
La prise en charge sur le plan thérapeutique consistait principalement en radiothérapie et/ou chirurgie, jusqu’à l’avènement depuis 1999 de la radio chimiothérapie concomitante en tant que traitement de référence pour les stades localement avancés .
REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE CANCER DU COL
Le cancer du col est un cancer fréquent, touchant de plus en plus de femmes jeunes, dont le pronostic est lié au stade où il est dépisté. Il peut être considéré comme l’un des cancers dont l’étiologie a acquis le plus de connaissances au cours des ces dernières années. Entre l’éventail de facteurs déterminants surtout comportementaux et sociaux, et la démonstration du rôle causal d’une famille de virus, les nouvelles données dont nous disposons ont permis de mieux comprendre l’histoire naturelle de la maladie et de faire évoluer notre approche: outre les stratégies de dépistage performantes reposant sur l’examen cytologique des frottis vaginaux, nous pouvons désormais envisager la possibilité d’une prévention primaire grâce à l’immunisation anti-virale.
Dans quelques pays africains et à Madagascar, un programme de prévention par la méthode Inspection Visuelle à l’aide d’Acide acétique (IVA) et cryothérapie est en cours de mise en place. C’est une méthode plus économique que le FCV classique.
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
En terme de mortalité mondiale, le cancer du col de l’utérus arrive au cinquième rang des cancers de la femme et, en termes d’incidence, il arrive à la troisième place [3]. Les estimations les plus récentes concernant la mortalité mondiale totale imputable au cancer du col de l’utérus font état de 237000 décès pour l’année 1998, correspondant à 0,9% de la mortalité totale chez la femme. La plupart de ces décès surviennent dans des pays en développement, puisque les chiffres atteignent 220000 décès (soit 0,5%) dans ces pays, alors que les pays développés ne présentent que 17000 décès (soit 0,2% de la mortalité chez la femme) [4]. C’est la 1ère cause de décès par cancer dans les pays en développement.
L’estimation du nombre total de nouveaux cas de cancer col de l’utérus dans le monde atteint 430000 pour l’année 1997. La plupart surviennent dans les pays en développement, puisqu’on y recense 340000 cas contre 90000 dans les pays développés.
Ces chiffres correspondent à une prévalence estimée de 3 955 000 femmes présentant un cancer du col dans le monde [5]. La publication de l’International Agency for Research on Cancer intitulée Incidence du cancer dans cinq continents [1] montre que l’incidence la plus forte est observée chez les femmes africaines. A l’échelle mondiale et en termes de classement par ordre décroissant du nombre absolu de nouveaux cas, le cancer du col perd de son importance, surtout dans les pays développés. Pour Madagascar, le cancer du col de l’utérus se range après le cancer des seins chez la femme.
EPIDEMIOLOGIE ETIOLOGIQUE
Ce qui est unanimement retenu aujourd’hui est la liaison avec l’activité sexuelle.
❖ Facteurs de risque classiques:
Vie sexuelle et reproduction, conditions socio-économiques. Deux facteurs sont à considérer: l’âge du premier rapport sexuel et le nombre de partenaires sexuels. Plus la femme est jeune lors du premier rapport sexuel, plus le risque de développement de cancer du col de l’utérus ultérieurement est élevé. L’effet du nombre de partenaires sexuels est encore plus important pour définir le risque et corrobore le rôle de la transmission sexuelle d’un agent infectieux .
La vie reproductive est également corrélée au risque de cancer du col. La multiparité est toujours un facteur de risque et les femmes ayant mené plusieurs grossesses à terme présentent le risque le plus élevé (rôle de lésions répétées du col). D’autres facteurs sont pris en compte dans l’étude étiologique des cancers du col de l’utérus tels que la mauvaise condition socio-économique, le niveau d’éducation insuffisant, l’ethnie.
❖ Papillomavirus humain
Le rôle que pourrait jouer l’augmentation de l’infection à hPV sur l’élévation des taux de cancer du col de l’utérus chez la jeune femme est évocateur. Cette observation est renforcée par la notion selon laquelle la présence d’ADN de hPV est extrêmement fréquente dans les néoplasies intra-épithéliales cervicales de bas grade et quasi constantes dans les tumeurs invasives [7]. Les sous-classes les plus incriminés sont les types 16,18 (groupe 1), 31,33 (groupe 2A), d’autres du groupe 2B sont probablement carcinogènes également. L’hPV 6 et Il ne sont pas un facteur de risque.
❖ Tabac
Le tabagisme a souvent été considéré comme un facteur de risque possible du cancer du col de l’utérus. Des études ont en effet montré une relation entre le tabagisme et les néoplasies cervicales de haut grade [8], ainsi qu’entre tabagisme et condylomes acuminés.
Le tabagisme pourrait agir par son effet immunosuppresseur, conduisant à une infection chronique plus active accompagnée d’inflammation .
DEPISTAGE
FROTTIS CERVICAUX DE DEPISTAGE
Le frottis du col de l’utérus est une méthode de dépistage efficace pour les lésions précancéreuses et cancéreuses du col. Ainsi, dans les pays où il existe un dépistage de masse organisé, les taux de mortalité par cancer du col de l’utérus ont baissé de 50 à 80% [9]. Ils doivent être réguliers chez toute femme en activité génitale et après la ménopause; à pratiquer à distance des rapports sexuels, en dehors des périodes menstruelles, et d’une infection locale intercurrente et si nécessaire après traitement œstrogénique chez la femme ménopausée; le prélèvement doit s’effectuer à l’aide d’une spatule d’Ayre associé à une brosse ou à une porte-coton et se fait à deux niveaux : endocol et exocol.
Il est important de vérifier la présence de cellules de l’ endocol dans le compte rendu du frottis. C’est la seule garantie d’avoir effectué, le prélèvement au niveau de la jonction pavimento-cylindrique, zone de départ des lésions dysplasiques. Actuellement c’est la classification de Bethesda 2001 qui est utilisée. Cette méthode, nécessitant l’existence de nombreux cytologistes pour la lecture des lames de frottis, s’avère coûteuse pour les pays en développement.
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