RETRECISSEMENT URETRAL IATROGENE

Diagnostic de rétrécissement urétral iatrogène 

Circonstances de découverte 

Les patients consultent en général pour une gêne mictionnelle, parfois associée à une augmentation de la fréquence des mictions dans la journée ou à des brûlures mictionnelles. Cette dysurie est souvent d’installation insidieuse en relation avec la lenteur du processus de cicatrisation urétrale. Parfois le diagnostic est évoqué devant des complications : – Complications obstructives : rétention vésicale d’urine, – Complications infectieuses : périurétrite localisée ou diffuse, cystite et pyélonéphrite aiguë. – Fistules urétro- cutanées, – Insuffisance rénale, – Lithiase vésicale : l’infection et la stase en amont de l’obstacle favorisent la formation de calculs.

 Examen clinique 

Interrogatoire 

Il va s’intéresser à : – La dysurie qui peut se manifester par un retard au début de la miction, des efforts de poussée abdominale lors de la miction, une faiblesse du jet mictionnel, une miction en goutte à goutte, une sensation d’évacuation incomplète de la vessie, ou une lenteur de la miction avec des gouttes retardataires. On précisera l’ancienneté de cette dysurie et son évolutivité. – Autres signes : la pollakiurie, les brûlures mictionnelles, l’aspect des urines à la recherche d’une pyurie. – Antécédents du patient notamment les manipulations endo-urétrales (sondages, dilatations, endoscopie) ou des interventions chirurgicales , et la radiothérapie pelvienne. 

Examen physique

 L’examen physique commence par l’étude de la miction en appréciant la qualité du jet mictionnel et l’aspect des urines. Puis c’est l’examen des organes génitaux externes en insistant sur le méat urétral, l’existence d’une sténose ou d’un écoulement urétral. L’inspection et la palpation le long du trajet de l’urètre et du périnée à la recherche d’une gangue périurétrale, une fistule uro-cutanée. Le reste de l’examen se termine par l’examen des autres appareils. L’évaluation objective de la dysurie se fait par la débitmétrie. Les rétrécissements serrés s’accompagnent en règle d’un débit maximum inférieur à 15ml/s avec une courbe polyphasique, hormis quelques cas ou la contraction vésicale peut dépasser 100cm d’eau. L’interprétation correcte doit tenir compte des limites de l’examen, liées au volume mictionnel (normale entre 150et 500ml), au nombre de mictions (2 dans les limites), à l’âge (car le débit maximum décroit avec l’âge) et aux facteurs personnels du sujet (inhibition psychogène) ou une miction forcée dans les conditions de la consultation. Fig. 5: Débitmétrie urinaire obstructive, typique d’un rétrécissement de l’urètre. 

 Examens para cliniques

 Examens biologiques Ils sont indispensables pour l’évaluation du retentissement rénal : – Créatininémie et clearance de la créatinine – Azotémie – Ionogramme sanguin – Numération formule sanguine 

Examen bactériologique L’examen cytobactériologique des urines 

 Urétroscopie

 Après vérification de la stérilité des urines, elle sera réalisée grâce à un fibroscope souple. Elle permet de visualiser directement le RU. Elle a cependant un inconvénient majeur elle ne met pas en évidence la partie proximale du RU proprement dit

Imagerie

 Les explorations d’imagerie sont essentielles au diagnostic de RU.  L’UIV Cet examen permet d’affirmer le diagnostic de rétrécissement de l’urètre, et de préciser le retentissement de la sténose sur l’appareil urinaire en amont. Cependant, cette exploration ne donne pas tous les renseignements sur l’étendue de la sténose en cas d’oblitération complète.  UCRM .Elle confirme le rétrécissement et mesure son étendue. Elle sera réalisée trois à quatre semaines après un éventuel traumatisme urétral afin d’éviter l’extravasation du produit de contraste au tissu spongieux et aux veines et lymphatiques pelviens. Elle obéït à des conditions de réalisation très précises : vérification de la stérilité des urines, injection du produit de contraste à l’aide d’une sonde urétrale de calibre, ballonnet gonflé dans l’urètre rétroméatique et par l’intermédiaire d’un flacon de perfusion situé à 60 cm. Ceci évite toutes les manœuvres en hyperpression susceptibles d’entraîner, soit un spasme sphinctérien aboutissant à de fausses images de rétrécissements de l’urètre, soit pire encore, à des effractions de produit de contraste dans le tissu spongieux, source potentielle d’accidents d’intolérance à l’iode, voire d’accidents infectieux gravissimes.  Cysto-urétrographie directe Elle est réalisée chez un sujet ayant une dérivation sus-pubienne. Elle permet de confirmer la sténose de l’urètre sous la forme d’une diminution du calibre avec dilatation en amont et d’en préciser le nombre, le siège, la longueur et le degré.  Echographie urétrale (fig. 6-B) Il s’agit d’une méthode anodine rarement utilisée dans notre contexte. Elle peut permettre de mesurer la longueur de la sténose et d’évaluer avec plus de précision la fibrose péri-urétrale. Fig. 6: UCRM et sono-urétrographie d’un rétrécissement urétral A. Urétrographie rétrograde d’une sténose courte de l’urètre bulbaire 10mm. B. Sono-urétrographie de la sténose : l’urétrographie a sous-estimé la longueur de la sténose qui est en effet de 14,4 mm à l’image échographique. 

TRAITEMENT 

 Le traitement des rétrécissements de l’urètre demeure un défi pour les urologues, comme en témoigne le grand nombre de techniques chirurgicales proposées. 4.1- BUTS – Lever l’obstacle et restaurer la perméabilité de l’urètre. – Prévenir et traiter les complications. 

MOYENS ET METHODES 

La dilatation

 Son principe consiste à introduire dans l’urètre des bougies lubrifiées souples ou métalliques après avoir désinfecté la verge. Son but est de dilater le tissu fibreux cicatriciel en traumatisant le moins possible la paroi urétrale. Après vérification de la stérilité des urines, on peut opter pour une anesthésie locale par gel de lidocaïne, loco-régionale ou générale. La dilatation va se faire avec des bougies de calibre croissant. L’intervalle de temps entre les différentes séances de dilatation est variable. Lorsque les dilatations sont trop rapprochées, il est nécessaire d’envisager un autre traitement. 

L’urétrotomie interne endoscopique (UIE) Préparation du patient 

Les urines doivent être stériles. L’intérêt de l’antibioprophylaxie est discuté. Le risque infectieux est faible si le geste est pratiqué sur des urines stériles. L’anesthésie peut être locale, loco-régionale ou générale. L’installation du patient se fait en position de la taille : les cuisses semi fléchies et en abduction, les fesses au bord de la table munie d’un étrier. On procède successivement au badigeonnage, au champage, à l’irrigation au sérum physiologique et à la lubrification. Matériel – Une gaine charrière ch20 à 25, simple ou double courant ; – Une optique reliée à un câble de lumière froide de 0° et 5° pour une vision directe ; – Une gâchette avec ressort ; – Une lame (droite ou courbe, guide) ; – Une caméra ; – Un guide Technique – Urétroscopie première qui visualise le siège exact de la sténose (point noir). – Introduction prudente du guide autant que possible qui dépasse la sténose, l’urétrotome au contact de la sténose. – La lame froide poursuit la section du toit de l’urètre par une incision franche à 12 heures dans le tissu cicatriciel jusqu’au tissu souple et vascularisé (sain). Sauf au niveau pénien où deux incisions sont indiquées à 3 heures et 9 heures en prenant soin de ne pas inciser profondément. – Après incision de la sténose, on inspecte tout le trajet de l’urètre jusque dans la vessie. On peut parfaire l’incision de façon rétrograde et terminer par l’exploration de l’urètre prostatique et de la vessie. Puis en fin d’intervention on retire progressivement l’appareil et on place une sonde dans l’urètre. 

L’urétrotomie endoscopique avec mise en place d’une prothèse endo-urétrale 

Cette technique associe l’urètrotomie endoscopique et la mise en place d’une prothèse endourétrale permettant de maintenir ouverte la lumière urétrale. Ces prothèses sont de deux types: Prothèses incorporables Ce sont des prothèses métalliques tricotées de type Urolum®. Elles sont rapidement incorporées dans la lumière urétrale (6-12 mois) et recouvertes par du tissu fibreux, une lumière urétrale quasi normale peut ainsi être rétablie. Prothèses non incorporables Ce sont des prothèses métalliques spiralées à spires jointives dont le but est de servir de guide à la cicatrisation urétrale en espérant la reconstruction d’un urètre de calibre normal. Elles n’ont pas les inconvénients des prothèses incorporables, mais il y a un risque d’incrustation lithiasique. L’instabilité de la prothèse entraîne un risque de migration.