Rétrécissement aortique : épidémiologie, évolution et traitement

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Le traitement percutané du rétrécissement aortique

La valvuloplastie aortique au ballon a été le premier traitement non chirurgical de la sténose aortique. Cette technique a été inventée par le Professeur Cribier dans les années 1980. Malheureusement, le bénéfice initial obtenu ne persiste pas dans le temps avec une resténose quasi constante à moyen terme (12). Elle n’est donc pas une alternative légitime car non durable à la chirurgie cardiaque. Elle reste néanmoins employée dans des situations d’attente de prise en charge invasive définitive (chirurgie non cardiaque urgente) ou chez des patients très instables hémodynamiquement avant un TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ou un RVA et parfois également à visée palliative.
Fort de ce constat, le Professeur Cribier et son équipe ont développé un nouveau dispositif de valve percutanée permettant d’assurer la pérennité des effets observés au décours d’une valvuloplastie au ballon, le TAVI était né. La première implantation chez l’homme s’est déroulée le 16 avril 2002 au Centre Hospitalier Universitaire de Rouen par voie veineuse fémorale trans-septale (13). Cette première valve fut progressivement améliorée par diminution de la taille des introducteurs et un abandon de la voie transeptale au profit de la voie rétrograde par voie artérielle fémorale. Chez les patients à haut-risque chirurgical pour qui une voie fémorale n’est pas possible, d’autres voies d’abord ont été proposées (trans-apical en 2006 (14), puis sont apparus ensuite les abords trans-aortique, trans-carotide et sous clavier (15,16)). Le TAVI a été initialement indiqué chez les patients ayant une contre-indication opératoire (ex : aorte porcelaine) et chez les patients à haut risque chirurgical. Chez les patients inopérables, l’étude PARTNER 1B a montré la supériorité du TAVI par rapport au traitement médical (17). Chez les patients à haut risque chirurgical, l’étude PARTNER 1A a montré la non-infériorité du TAVI par rapport à la chirurgie et l’étude US CoreValve a montré la supériorité du TAVI par rapport à la chirurgie (18,19). Plus récemment, 3 études ont évalué l’intérêt du TAVI chez des patients à risque chirurgical dit intermédiaire. Les études randomisées PARTNER 2 et SURTAVI ont montré la non-infériorité du TAVI par rapport à la chirurgie chez ces patients (20,21). D’autre part, dans cette population de patients à risque intermédiaire, il a été démontré la supériorité du TAVI par voie transfémorale par rapport à la chirurgie (20,22). D’après les nouvelles recommandations des sociétés savantes européennes et nord-américaines de 2017, le TAVI est maintenant considéré comme une alternative à la chirurgie chez les patients à risque chirurgical intermédiaire, notamment quand une voie fémorale est possible (10,23). L’extension à des patients à bas risque chirurgical est
actuellement en cours d’investigation (Etudes PARTNER 3, US COREVALVE, UK TAVI et NOTION 2).

Durabilité des bioprothèses en position aortique

La principale limitation des bioprothèses est la survenue d’une dégénérescence (en anglais, Structural Valve deterioration = SVD), quasi inéluctable à long terme. Un des challenges dans l’étude de la durabilité des bioprothèses a été la standardisation d’une définition de la dégénérescence. De très nombreuses études ont été menées utilisant des méthodes et critères différents rendant leur comparaison difficile. Le délai sans réintervention a été largement utilisé notamment dans l’étude de la durabilité des bioprothèses chirurgicales. Ce critère de jugement reste imparfait puisque chaque patient peut bénéficier d’une reprise chirurgicale pour un autre motif qu’une dégénérescence de prothèse. C’est notamment le cas en cas d’endocardite ou de thrombose. De plus, de très nombreux patients sont jugés trop âgés pour bénéficier d’une réintervention alors qu’ils sont porteurs d’une authentique SVD.
Devant l’importance d’une définition standardisée de la SVD et notamment pour l’étude des TAVI dont les indications sont grandissantes, les sociétés savantes européennes ont proposé en 2017 une définition commune associant des critères hémodynamiques et morphologiques de la SVD. Ainsi, l’European Society of Cardiology (ESC), l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) et l’European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) ont émis les critères résumés dans le tableau 1 (24).

Table des matières

INTRODUCTION
1 – Préambule
2 – Rétrécissement aortique : épidémiologie, évolution et traitement
3 – Le traitement percutané du rétrécissement aortique
4 – Durabilité des bioprothèses en position aortique
MATERIEL ET METHODE
1 – Population étudiée
2 – Procédures
3 – Recueil des données et suivi
4 – Critères de jugement
5 – Analyses statistiques
RESULTATS
1 – Caractéristiques de la population avant TAVI
2 – Caractéristiques des bioprothèses dégénérées avant TAVI
3 – Données liées à la procédure
4 – Complications hospitalières
5 – Données échographiques au décours de la procédure et lors du suivi
6 – Evaluation de la survie au long cours
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
RESUME