RESULTATS OBTENUS APRES LIBERATION ENDOSCOPIQUE DU CANAL CARPIEN

RESULTATS OBTENUS APRES LIBERATION
ENDOSCOPIQUE DU CANAL CARPIEN

Les structures traversant le canal carpien

Le canal carpien est traversé par des structures tendineuses, synoviales et nerveuses. 

Structures tendineuses et synoviales 

Les tendons fléchisseurs des doigts Ils se répartissent sur trois plans [73] : – le plan profond : Il comprend le tendon du long fléchisseur du pouce qui est le plus latéral et le fléchisseur commun profond des doigts, formé de quatre tendons placés sur un même plan frontal et plus en dehors. 15 – le plan moyen : il comprend les quatre tendons du fléchisseur commun superficiel des doigts, avec un plan formé par les tendons du médius et de l’annulaire et un plan plus superficiel formé par les tendons de l’index et de l’auriculaire. – le plan superficiel : il comprend quatre tendons de dehors en dedans : celui du brachio-radial, du fléchisseur radial du carpe, du long palmaire, du fléchisseur ulnaire du carpe. Seuls les tendons du long palmaire et du fléchisseur radial du carpe intéressent le canal carpien. Celui du long palmaire plus médial va s’épanouir sur la face antérieure du rétinaculum des fléchisseurs pour le renforcer

Les gaines synoviales carpiennes 

Elles engainent les tendons et le nerf médian (Figure 6), elles remontent jusqu’à 4 à 5 cm au-dessus du poignet, au niveau du site de naissance du nerf palmaire cutané́ du nerf médian [35]. Elles sont parcourues par un vaste réseau vasculaire synovial artériolaire en provenance des artères radiale, ulnaire, interosseuse, de l’anastomose radio ulnaire et des récurrentes de l’arcade palmaire profonde. Elles se disposent en deux formations, l’une latérale; autour du tendon fléchisseur du pouce (gaine digitocarpienne latérale ou la gaine radiale); l’autre médiale (gaine digitocarpienne médiale ou la gaine ulnaire) présentant trois culs de sac séreux étagés entre les tendons fléchisseurs superficiels et profonds 

 Le nerf médian 

Le nerf médian est la seule structure nerveuse qui franchit le canal carpien (Figure 7). Le nerf médian, avec son artère centrale superficielle, pénètre dans le canal carpien selon un axe situé entre le tendon du fléchisseur radial du carpe en dehors et le long palmaire en dedans, qui servent ainsi de repères sous-cutanés facilement identifiables. Il est donc très latéral et superficiel dans le canal et fréquemment collé sous la partie la plus latérale du rétinaculum des fléchisseurs. Il est cylindrique tout au long de son trajet, et s’aplatit transversalement lors de l’entrée dans le canal carpien. A la partie supérieure du canal, le nerf reçoit une ou deux artères provenant soit de l’ulnaire soit de la radiale, elles abordent le nerf Figure 6 Vue antérieure de la main montrant les gaines synoviales 1 à 2 cm au-dessus du bord supérieur du rétinaculum des fléchisseurs. Avant de pénétrer dans la région du poignet le nerf médian va donner une collatérale sensitive : le nerf palmaire cutané. Il va ensuite se terminer en deux troncs distincts. 

 Rameau nerveux collatéral cutané 

Son origine est constante, entre à 4 à 5 cm du pli de flexion du poignet. Il reste accolé à la face antérieure sur 1,5cm ; gagne l’aponévrose antébrachiale entre le long palmaire et le fléchisseur radial du carpe, puis le ligament carpivolare. Il reste donc latéral par rapport au long palmaire. Une incision bien placée doit rester interne par rapport à ce relief pour l’éviter. Selon Watchmaker, le meilleur repère pour l’éviter est la dépression entre le thénar et l’hypothénar qui est au mieux visualisé quand le poignet est en extension complète. La course des branches du rameau cutané palmaire du médian est toujours radiale par rapport à la ligne unissant cette dépression à la 3ième commissure [77]. Entre le rétinaculum des fléchisseurs et l’aponévrose palmaire, le nerf se divise en trois branches qui traversent trois boutonnières aponévrotiques et deviennent superficielles à 1,5 cm environ du pli du poignet : • La branche latérale gagne l’éminence thénar. • La branche médiane suit le pli thénarien. • La branche médiale suit le pli longitudinal lorsqu’il existe. La branche médiane est constante, les deux branches latérales existent dans 70% des cas. 

 Tronc terminal latéral

 Il donne 3 branches : – Branche thénarienne : le rameau thénarien du nerf médian naît habituellement du bord radial du nerf dans le tunnel carpien. Il innerve le court abducteur du pouce, l’opposant et le chef superficiel du court fléchisseur du pouce. – Nerf collatéral palmaire du pouce : il donne la sensibilité au bord antérolatéral du pouce. – Nerf digital commun du premier espace : Il se divise en collatéral palmaire médial du pouce et en collatéral palmaire latéral de l’index, qui donne un rameau nerveux au premier lombrical, de même que la sensibilité latérale de l’index.

Tronc terminal médial 

Il donne deux branches : – Nerf digital commun du deuxième espace – Nerf digital commun du troisième espace. Il existe une anastomose palmaire superficielle entre le nerf digital commun du 4ième espace issu du nerf ulnaire, et le nerf digital commun du 3ième 19 espace : c’est l’anastomose de Berretini. Cette anastomose est vulnérable au cours de la section distale du rétinaculum des fléchisseurs, et pourra donner des paresthésies dans le 3ième et le 4ième doigt. 

Les variations anatomiques

 Des variations anatomiques du trajet du nerf médian dans le canal carpien existent et ont été regroupées en quatre groupes principaux, dont la connaissance est indispensable avant tout acte chirurgical : • le groupe I regroupe les variations de trajet du rameau thénarien ; • le groupe II : les branches accessoires naissent distalement au canal carpien, • le groupe III : les divisions hautes du nerf médian, Figure 7 Le nerf médian et ses branches au niveau de la main [36] 20 • le groupe IV : les branches accessoires proximales au canal carpien. Selon les études, la fréquence de ces variations anatomiques (Figure 8) est très différente [4367]. L’anastomose ulnaire-médian dite de Riche-Canieu est une anastomose entre la branche profonde du nerf médian et la branche récurrente du nerf médian. Cette anatomose peut être à l’origine de la persistance des symptômes après une libération chirurgicale du canal carpien [43]. 3. Rapports du canal carpien [35][43] Nous allons nous intéresser ici succinctement aux éléments en relation avec le canal carpien et qui peuvent avoir un intérêt dans l’approche clinique ou diagnostique du SCC mais surtout dans l’approche chirurgicale du canal carpien. Figure 8 Fréquence des variations extraligamentaires (a), subligamentaire (b), et transligamentaire (c) du trajet du nerf médian [45] 21 3.1. Rapports musculaires Le muscle long palmaire est un muscle grêle de l’avant-bras qui se termine par un long tendon. Il est superficiel par rapport au rétinaculum des fléchisseurs avant de s’étaler au niveau du carpe et de se continuer avec l’aponévrose palmaire. Plusieurs muscles, constituant notamment l’éminence hypothénar, s’insèrent distalement sur les berges du rétinaculum des fléchisseurs et du canal carpien. On notera ainsi la présence des muscles abducteur, court fléchisseur et opposant du 5e doigt .

 Rapports vasculaires 

La vascularisation de la main est assurée par l’artère radiale et l’artère ulnaire. Au niveau du poignet, l’artère radiale contourne le bord latéral du carpe puis parcourt sa face dorsale et traverse le premier espace intermétacarpien. Elle se termine dans la paume de la main en s’anastomosant avec le rameau palmaire profond de l’artère ulnaire, donnant ainsi l’arcade palmaire profonde. L’artère ulnaire, quant à elle, traverse le poignet en avant du bord médial du carpe, au sein du canal ulnaire, avant de donner l’arcade palmaire superficielle, qui s’anastomose avec un rameau correspondant de l’artère radiale. Ces deux arcades ainsi formées assurent l’irrigation artérielle des doigts : leur présence dans la paume de la main, à l’extrémité distale du canal carpien doit être connue pour éviter toute lésion lors d’un geste chirurgical. Le retour veineux s’effectue par un réseau veineux superficiel, ainsi que par des veines profondes, satellites des artères évoquées précédemment 

Le nerf ulnaire 

Il franchit le poignet au sein du canal de Guyon, accompagné de l’artère et de la veine ulnaires. Il est moteur pour les 4e et 5e doigts. Son territoire sensitif est représenté par la région palmaire médiale, avec notamment la face palmaire du 5e doigt et la moitié médiale du 4e doigt [36]. 4. Bilan : constitution du canal carpien et conséquences pathologiques Le canal carpien (Figure 9) est un canal ostéofibreux dont les parois dorsales et latérales sont constituées par la gouttière des os du carpe et le toit par une structure inextensible, le rétinaculum des fléchisseurs. A l’intérieur de ce canal, on distingue différentes structures disposées selon deux plans. Le premier plan contient : Latéralement, le tendon du fléchisseur radial du carpe entouré de sa gaine synoviale et isolé par un septum. Au milieu, le tendon du muscle long du pouce, sa gaine synoviale, et le nerf médian ; médialement, les tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts. Le deuxième plan est formé des tendons du muscle fléchisseur profond des doigts. Les tendons fléchisseurs superficiels et profonds des doigts sont entourés de la gaine synoviale commune des muscles fléchisseurs, leur permettant de glisser sans contrainte dans cette structure canalaire [67]. 23 Ce canal présente une utilité biomécanique. En effet, le rétinaculum des fléchisseurs possède plusieurs rôles majeurs [67]: il sert tout d’abord de poulie de réflexion aux tendons fléchisseurs dans les mouvements de flexion du poignet ; il soutient antérieurement l’arche carpienne par ses attaches sur le trapèze et l’hamatum ; il sert de base d’insertion musculaire aux muscles de la base du pouce et de l’éminence hypothénar. Cependant, le fait que cette structure canalaire soit inextensible a une conséquence pathologique. En effet, des tendons mais aussi un nerf circule au sein de ce canal. Ainsi tout processus pathologique affectant le canal carpien ou son contenu risque d’aboutir à une compression de la structure nerveuse présente . Figure 9 Rapports anatomiques du canal carpien .