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Obésité
L’obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation de masse grasse chez l’individu, s’accompagnant de l’apparition d’un certains nombre de comorbidités. L’obésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m² selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
Les comorbidités de l’obésité sont majoritairement cardio-vasculaires, telles que l’apparition d’Hypertension Artérielle (HTA), athérosclérose, d’un Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) ou d’une dyslipidémie. Il existe également des comorbidités métaboliques fréquentes comme le diabète de type 2 (DT2) ou la stéatose hépatique non alcoolique (NASH). L’apparition de ces maladies provoque ainsi une diminution de l’espérance de vie chez les patients atteints. Par ailleurs, la présence d’une obésité est également un facteur de risque au développement de certains cancers tels que l’adénocarcinome de l’œsophage, du colon, le cancer du sein, de l’endomètre et du rein . Ces éléments font que les personnes obèses ont logiquement une altération de leur qualité de vie.
La prévalence de l’obésité ne cesse de croître, que ce soit en France ou dans les autres pays occidentaux, où on estime que sa prévalence a été multipliée par trois en quarante ans. En 2012, la prévalence française de l’obésité était de 15% des adultes, entre 8% et 28% dans les autres pays européens , et de plus de 30% aux Etats-Unis.
Chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique est un ensemble de techniques chirurgicales mises au point afin d’induire une perte de poids chez les patients obèses opérés. Le développement de la chirurgie dans cette optique est en grande partie dû à l’échec du traitement médical seul dans le traitement de l’obésité sévère. La première intervention chirurgicale de ce type a été réalisée en 1952 par un chirurgien suédois, le Dr Henrickson, puis a connu un tournant majeur avec l’invention du bypass gastrique (BPG) par le Dr Mason en 1967 .
Les interventions chirurgicales bariatriques développées depuis sont très nombreuses, et on peut les répartir en trois catégories : restrictives, malabsorptives et mixtes.
A ce jour, les chirurgies bariatriques autorisées par la Haute Autorité de Santé (HAS) en France sont l’Anneau Gastrique Ajustable (AGA), la Gastrectomie Longitudinale ou Sleeve Gastrectomy (GL), le Bypass Gastrique Roux-en-Y (BPG) et la Dérivation Bilio Pancréatique (DBP).
Dans ces quatre techniques, l’AGA et la gastrectomie longitudinales sont classées dans les procédures restrictives, alors que le bypass gastrique et la dérivation bilio pancréatique sont considérées comme des techniques mixtes, à la fois restrictives et malabsorptives.
Alors qu’il constituait l’intervention la plus pratiquée au cours des années 2000 en raison de sa simplicité de mise en place et du peu de complications chirurgicales graves provoquées, l’anneau gastrique a aujourd’hui presque disparu des Centres spécialisés de l’Obésité (CSO) français . La technique bariatrique majoritaire actuellement est la gastrectomie longitudinale, devant le bypass gastrique. La dérivation bilio-pancréatique est, pour sa part, peu pratiquée en raison d’une morbidité postopératoire importante, avec un risque de carences nutritionnelles majeur (30% à 9 ans) .
Résultats de la chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique est le seul traitement actuel permettant une perte de poids à long terme associée à une résolution des comorbidités de l’obésité . L’efficacité en termes de perte de poids est exprimée selon plusieurs paramètres que sont le pourcentage de Perte d’Excès d’IMC (PEIMC%), le pourcentage de Perte d’Excès de Poids (PEP%) ou le pourcentage de Perte de Poids Total (PPT%). Longtemps utilisée comme le critère de référence, la PEP% est actuellement supplanté par la PPT%, plus précise que celui-ci, et surtout moins influencée par l’IMC préopératoire.
Chaque technique de chirurgie bariatrique a une efficacité en termes de perte de poids qui lui est propre. Ainsi le bypass gastrique est plus efficace en perte de poids que la gastrectomie longitudinale, qui est elle-même plus efficace que l’anneau gastrique ajustable. La dérivation bilio-pancréatique est réputée pour être la chirurgie bariatrique la plus agressive et efficace en perte de poids et de résolution des comorbidités, mais elle ne sera pas traitée dans cette thèse en raison du faible volume d’intervention qu’elle représente, en particulier dans notre centre.
Par ailleurs, l’efficacité de la chirurgie bariatrique ne se mesure pas uniquement en perte de poids, mais également en résolution des comorbidités de l’obésité, citées précédemment. Dans l’étude de Sjöholm sur la cohorte Swedish Obese Subjects (SOS), il a ainsi été prouvé que la chirurgie bariatrique permettait une rémission durable du diabète de type 2, mais aussi de l’incidence des cancers dans cette population. Dans une méta-analyse aux objectifs analogues, Syn a également réussi à démontrer que cette perte de poids, cette diminution de la prévalence des comorbidités de l’obésité et le recul de l’incidence de cancers permettait aux patients opérés de diminuer la mortalité de toutes causes, et ainsi d’augmenter leur espérance de vie.
Psychiatrie de l’obésité
L’obésité et les troubles psychiatriques ont une forte relation réciproque, bidirectionnelle, avec une prévalence de l’obésité plus de deux fois supérieure chez les patients avec troubles mentaux . Cette forte incidence est en partie expliquée par le nombre important de médicaments utilisés en psychiatrie connus pour favoriser la prise de poids.
On peut ainsi citer à la fois des antidépresseurs, les thymorégulateurs et la plupart des antipsychotiques. Par ailleurs, l’obésité est elle-même un facteur de risque reconnu du développement de troubles psychiatriques, telle que la dépression, mais pas uniquement. De cette façon, les candidats à la chirurgie bariatrique ont fréquemment des pathologies psychiatriques comme comorbidités à leur entrée dans le parcours de soin de la chirurgie de l’obésité. Il est également important de rappeler que les maladies cardio-vasculaires, accompagnant l’obésité, sont la cause principale de décès prématurés chez les patients atteints de troubles mentaux, loin devant le suicide.
Bien que la HAS et l’International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO) recommandent toutes deux une évaluation psychiatrique préopératoire, la mise en œuvre de ces recommandations varient beaucoup en fonction des centres. Elle est habituellement réalisée par un psychiatre, ou par un psychologue, participant à une équipe de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d’obésité. Elle peut aussi être faite par le psychiatre assurant déjà le suivi du patient pour ses troubles psychiatriques. Les objectifs de cette évaluation sont multiples. Prioritairement, il s’agit d’identifier de potentielles contre-indications psychiatriques à la chirurgie envisagée. Après, les motivations du patient ainsi que ses connaissances de la chirurgie sont testées, tout comme ses attentes de celle-ci. Une recherche des causes de l’obésité doivent également être effectuée, tout comme celle de facteurs de stress psychosociaux pouvant l’expliquer. Le dépistage de psychotraumatismes, notamment infantiles, a également été évoqué dans certains travaux, car pouvant constituer un facteur de risque d’instabilité psychologique postopératoire.
Table des matières
I. INTRODUCTION
A. Obésité
B. Chirurgie bariatrique
1. Généralités
2. Parcours de soins
3. Résultats de la chirurgie bariatrique
C. Psychiatrie de l’obésité
D. Résultats de la chirurgie bariatrique chez les patients à antécédents psychiatriques
E. Problématique de l’étude
II. MATERIELS ET METHODES
A. Design de l’étude
B. Recueil des données
C. Statistiques
D. Critères de jugements
E. Suivi
III. RESULTATS
A. Population
B. Critère de jugement principal avec perte de poids à 24 mois
C. Morbi-mortalité chirurgicale
D. Morbidité psychiatrique
E. Résolution des comorbidités de l’obésité
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
Bibliographie
Annexes
