Résultat des remplacements valvulaires mitraux

Historique 

Après sa description anatomique détaillée en 1400 par Léonard de Vinci, son appellation attribuée par Vésale en raison de sa ressemblance avec une mitre d’évêque et la découverte de son rôle physiologique par Harvey en 1628, la valve mitrale est explorée par Vieussens qui décrit les symptômes d’un rétrécissement mitral, puis par Laennec, pionnier de l’auscultation cardiaque, caractérisant le souffle systolique d’une régurgitation mitrale. La chirurgie cardiaque, et a fortiori la chirurgie mitrale pour la situation intracardiaque des valves, restait un domaine inaccessible, jusqu’en 1896, année de l’intervention historique du docteur Rehn qui sutura avec succès une plaie du cœur de 2,5 cm.

Ce n’est que trente ans plus tard, en 1925, que le chirurgien anglais Henri Souttar réussit à élargir l’orifice mitral sténosé d’une patiente en séparant au doigt par un mouvement de vaet-vient les cuspides fusionnées, suite à une courte incision de l’auricule gauche. Il venait de réaliser ce qui ne s’appelait pas encore à l’époque une commissurotomie mitrale à cœur fermé, intervention très pratiquée ensuite, même encore actuellement. Malgré cet exploit, aucun chirurgien ne s’est aventuré dans une opération du même type pendant les vingt années suivantes.

La période de l’après seconde guerre mondiale fut déterminante pour l’avenir de la chirurgie mitrale. En effet, les docteurs Bailey puis Harken et Broke ont pratiqué les premières commissurotomies à cœur fermé, intervention considérée comme première technique efficace de chirurgie réparatrice mitrale. Néanmoins, les chirurgiens opérant à cœur fermé ont trouvé rapidement des difficultés et des complications, mais aussi des limites dans le traitement des insuffisances. C’est alors que le docteur John Gibbon en 1953, a inauguré le règne de la chirurgie à cœur ouvert en mettant en place le système de « cœur-poumons artificiel » ou circulation extracorporelle, permettant la réparation sous vision directe. Les indications chirurgicales des atteintes de la valve mitrale se sont ainsi diversifiées : première annuloplastie en 1957 par Lillehei pour traiter une insuffisance mitrale, réparation par plicature par McGoon en 1960 en cas de rupture de cordage de la valve postérieure, premier remplacement valvulaire mitral par Starr en 1961, avec une prothèse mécanique à bille (dite valve de Starr). Se développent alors de nombreux modèles de prothèses valvulaires et la technique de remplacement valvulaire s’impose, aux dépens des techniques de réparation.

Parallèlement aux implantations par prothèses mécaniques se développe l’utilisation des tissus biologiques. Dés 1962 Ross développe en Angleterre l’utilisation d’homogreffes humaines fraiches, puis préservées. De façon quasiment simultanée, Barrat-Boyes fait évoluer cette technologie en nouvelle Zélande. Cependant, du fait des difficultés d’approvisionnement, de nombreuses recherches sont effectuées afin d’utiliser divers types de tissus (fascia lata, dure mère, péricarde). Des échecs rapides liés en grande partie aux traumatismes tissulaires lors de la préparation des tissus biologiques font abandonner (temporairement pour le péricarde) ces substituts.

Les travaux effectués par Carpentier sur les valves porcines autorisent la première implantation d’une hétérogreffe en 1965 par Binet et Carpentier. Le développement se poursuit avec mise au point de nouvelles méthodes de conditionnement des valves aortiques prélevées sur le porc. Enfin, conception d’un support prothétique aux tissus permettant une implantation plus simple et reproductible. Ces homogreffes sont dés lors dénommées par leur concepteur, Carpentier, « bioprothèses » et rapidement fabriquées par les laboratoires Hancock(1971) puis les laboratoires Edwards(1975) (1).

L’âge des patients opérés:
L’âge des patients opérés pour RVM est variable en fonction des séries.
L’âge avancé est le plus fréquent dans plusieurs séries.

Hammermeister dans son étude comparant le résultat après 15 ans du RVM par valve mécanique et biologique a décrit une prédominance de la tranche d’âge entre 51 et 60 ans avec un pourcentage de 45.3% (3). Trente cinq pour cent des patients de la série de Toregrosa ont un âge compris entre 50 et 59 ans (4). L’âge supérieur à 60 ans était le plus fréquent chez les patients de Remadi (5). Dans notre série l’âge jeune est prédominant avec un pourcentage de patients âgés entre 20 et 50 ans de 82%. Ce qui s’explique par l’incidence élevée de la pathologie rhumatismale.

La dyspnée :
Dans différentes séries le stade III et IV de la NYHA étaient prédominants avec des pourcentages variant entre 30,9% dans la série de Galloway (6) et 80% dans celle de Remadi (5). Les résultats de notre série rejoignent ceux de la littérature avec une prédominance de la dyspnée stade III de la NYHA trouvée chez 46,67% de nos malades.

L’insuffisance cardiaque droite :
Les valvulopathies gauches influencent la fonction ventriculaire droite et cette dernière est étroitement liée au pronostic de ces valvulopathies vue que l’insuffisance cardiaque avancée a un impact sur la fonction des organes cibles (7). Dans notre étude 10% des patients avaient des signes d’insuffisance cardiaque droite témoignant du stade évolué de leurs valvulopathies .

ECG:
L’ACFA est le trouble du rythme le plus fréquemment retrouvé chez les patients candidats au RVM. La survenue d’une ACFA dans une valvulopathie mitrale marque un tournant évolutif et expose au risque d’accidents thromboemboliques et d’insuffisance cardiaque (8). Le taux de patients ayant une ACFA préopératoire varie entre 39,4% dans la série de Kathleen(9) et 65% dans celle de Kale (10). Dans notre série, 69,33% des patients étaient en ACFA.

Echocardiographie :
L’échocardiographie est l’examen clé qui permet d’orienter le diagnostic et de préciser la sévérité et le retentissement des lésions de la valve mitrale.

Atteintes de la valve mitrale
Le rétrécissement mitral :
Le rétrécissement mitral est une sténose permanente de l’orifice atrioventriculaire gauche, la maladie rhumatismale en est la cause, le reste étant attribué à une origine congénitale et observé exclusivement chez les jeunes enfants. Dans les pays en voie de développement, le rétrécissement mitral demeure une cardiopathie fréquente (11). Le rétrécissement mitral isolé a constitué l’indication du RVM chez 12,8% des patients dans la série de Moidl (12). Ce pourcentage n’a pas dépassé 5,6% dans l’étude de Kathleen (9). Zouaoui a décrit 34,9% de RM (13). Nous avons trouvé un taux plus élevé de RM dans notre série 63,4%. Ce chiffre s’explique par la fréquence élevée du RAA dans notre pays chose que traduisent clairement nos résultats (26,6% de RAA et 42,6% d’AAR dans les ATCD de nos malades).

L’insuffisance mitrale
L’insuffisance mitrale est la valvulopathie la plus fréquente dans les pays occidentaux. Dans les séries américaine et européenne l’insuffisance mitrale était la valvulopathie la plus fréquente avec, successivement, 48,6% et 48,9% des cas (9 ,12). Dans notre étude nous avons noté 15,6% d’IM ce qui rejoint les résultats de la série tunisienne (14,7%) (13).

La maladie mitrale
La MM est moins fréquente dans notre série (21%) par rapport aux autres séries :
– Zouaoui a rapporté 53,2% (13)
– katheleen a noté 43% (9)
– Moidl a rapporté 38,3% (12)

Etiologies :
Le catalogue étiologique des valvulopathies acquises de l’adulte est très vaste. Durant les trente dernières années, l’amélioration des conditions sanitaires à l’origine d’une réduction de l’incidence des cardiopathies rhumatismales, et le vieillissement de la population des pays industrialisés expliquent largement les changements dans la répartition étiologique des valvulopathies acquises. Dans les pays en voie de développement, au contraire, le rhumatisme articulaire aigu demeure fréquent, et reste la cause principale des maladies valvulaires acquises.