OMM01
Le vagin
Le vagin est un conduit musculaire et membraneux. Il est particulièrement élastique (en profondeur et en largeur) grâce à sa muqueuse en accordéon. La muqueuse vaginale est composée de cellules épithéliales hormonaux-dépendantes. La longueur du vagin est de 7 à 8 cm, au repos. Il est aplatit, les parois sont appliquées l’une contre l’autre (Tchélouguou, 2012).
L’utérus
L’utérus est un organe musculeux creux en forme de poire inversée qui se situe dans la région hypogastrique. Chez une femme adulte nullipare, sa taille moyenne est de 7,5 cm de long pour 5 cm de large, et 2,5 cm d’épaisseur, il est plus gros après une grossesse, et s’atrophie après la ménopause. Il est situé entre la vessie et le rectum dans un plan antéro-postérieur et entre le plancher pelvien qui le soutient et l’intestin, le caecum, le colon sigmoïde, dans un plan vertical (Devaud, 2008).
Flore vaginale normale
La flore bactérienne dominante est composée d’une diversité de lactobacilles qui appartient essentiellement aux espèces Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus jensenii, et Lactobacillus iners (Fig. 2). La concentration usuelle des lactobacilles en l’absence de pathologie est située entre 105 et 108 bactéries par gramme de sécrétion vaginale, soit entre 1 et 1000 bactéries par champ microscopique sur un frottis des sécrétions vaginales grossièrement étalé sur une lame et par la coloration de Gram (Quentin, 2006).
Flore vaginale pathologique
Elle se caractérise par la diversité des espèces qui prolifèrent dans la cavité vaginale en particulier au cours de la vaginose (Fig. 3). Prolifération bactérienne dans le vagin impliquant le plus souvent Gardnerella vaginalis, les bactéries anaérobies (surtout Prevotella spp. Peptostreptococcus, Mobiluncus), Streptococcus viridans, Mycoplasma hominis, et Atopobium vaginae. La concentration bactérienne atteint 109 à 1012 bactéries/g de sécrétion (10 à 1000 fois la concentration normale). Cette forte croissance polybactérienne s’accompagne généralement d’une disparition des lactobacilles réels ou relatifs. D’autres bactéries se multiplient abondamment dans la flore vaginale de la vaginose en particulier les Streptocoques du groupe «viridans» (Streptococcus acidominimus, Streptococcus intermedius et Streptococcus morbillorum). Au cours de certaines infections génitales transmissibles,la flore vaginale peut être fortement modifiée. L’infection à Trichomonas vaginalis se traduit essentiellement par une disparition quasi totale des lactobacilles et son remplacement par une flore très souvent monomorphe composée d’un entérocoque, ou d’une entérobactérie ou de S. agalactiae. Au cours des endocervicites à Chlamydia ou à gonocoque et des infections à HIV, la flore vaginale est fréquemment de type vaginose bactérienne (Quentin, 2006).
EPIDEMIOLOGIE
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime plus de 340 millions de nouveaux cas d’infections génitales dans le monde chaque année. Dans les pays développés, ces infections et leurs complications figurent parmi les cinq premiers motifs de consultation chez les adultes (OMS, 2007). Sur le plan de l’évolution ou d’un traitement tardif, deux dangers menacent l’adulte ayant présenté une infectiongénitale : la stérilité tubaire, les algies pelviennes chroniques. A cela s’ajoutent des grossesses extrautérines et des fausses couches à répétition. L’infection est une cause fréquente de détresse et d’inconfort chez les femmes. On estime qu’environ 75 % des femmes auront au moins une infection vaginale au cours de leur vie et que 40 à 45 % des femmes auront plus d’un épisode (Tchélouguou, 2012). Plus d’un million de nouveaux cas d’infections sexuellement transmissibles (IST) surviennent chaque jour parmi les 15-49 ans. Ceci représente plus de 376 millions de nouveaux cas par an pour quatre infections : Chlamydiose, Gonorrhée, Trichomonas et Syphilis (OMS, 2019).
La fréquence de la vaginose bactérienne est très importante en Afrique noire où elle affecterait 20 50% des femmes. Gardnerella vaginalis est isolée avec une plus grande fréquence (83-98%) et en quantité nettement supérieure dans la flore de la vaginose bactérienne que dans la flore normale. Au Sénégal,
Une enquête nationale réalisée chez 639 femmes enceintes et 605 travailleuses du sexe dans les 11 régions a montré que 39% présentent une vaginose bactérienne (Gaye-Diallo, 2006). Une étude faite au Centre Hospitalier Universitaire de Fann a donné une prévalence de candidose vulvo-vaginale égale à 32,6% (Sylla, 2018).
L’infection génitale à Chlamydia trachomatis est la plus fréquente des IST. Souvent asymptomatique, elle touche une population jeune dans près de 20% cas. Trichomonas vaginalis est la plus fréquente des IST d’origine parasitaire, il est rencontré chez 40-50% des leucorrhées. Les candidoses vaginales sont les plus fréquentes des mycoses humaines. Elles sont retrouvées chez 6% des femmes en période d’activité ovarienne et chez 25-40% de toutes les patientes présentant une vaginite (Keita, 2009). Au Mali, le gonocoque était responsable de 70% des vaginites chez 256 prostituées examinées (Kanoute, 2019).
Vaginose bactérienne
La cavité vaginale est colonisée à l’état normal par des lactobacilles. La disparition des lactobacilles au profit d’une flore plurimicrobienne, essentiellement des anaérobies, mais aussi d’autres microorganismes comme Gardnerella vaginalis et Mycoplasma hominis conduit à la vaginose bactérienne (Menard et al., 2012). C’est une maladie très fréquente chez les femmes en âge de procréer, traduisant un déséquilibre profond de l’écosystème vaginal. Elle est caractérisée par le remplacement d’un macrobiote vaginal Lactobacillus dominant par un mélange variable de bactéries anaérobies strictes et facultatives. L’existence d’une vaginose bactérienne facilite l’acquisition de certaines infections sexuellement transmissibles (IST) comme les infections à Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpès simplex de type 2, et l’infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Si l’écoulement vaginal et l’odeur sont les symptômes les plus fréquemment associés au diagnostic de VB, la majorité des femmes ayant une VB ne présente pas de symptômes, plus de 50 % des VB sont asymptomatiques (Allsworth et al., 2008). Chez la femme enceinte, son rôle dans les risques de chorioamniotite, d’infections intra-amniotiques et d’accouchements prématurés est établi. Elle parait enfin être associée à des risques accrus vis-à-vis de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine tant en matière de susceptibilité que d’infectiosité (Le Fevre, 2002).
Vaginites
Candidose
La candidose vulvo-vaginale est l’une des infections les plus fréquentes en consultation gynécologique. Il s’agit d’une mycose génitale symptomatique due à des levures du genre Candida.
L’atteinte est d’abord vaginale, puis secondairement vulvaire. Elle affecte environ 75 % des femmes à un moment de leur vie génitale dont 40 à 50 % en présenteraient un ou deux épisodes en fonction des grossesses et de l’activité sexuelle de la femme. De plus, 5 % des femmes souffrent de candidose vulvo-vaginale récidivante (Benchellal et al., 2011). Elle se caractérise par un prurit prononcé (démangeaisons) avec plus ou moins une dysurie (difficulté à uriner). Les leucorrhées (pertes blanches) sont grumeleuses, comme du lait caillé, et collantes. La vulve est sèche, plus ou moins gonflée avec des lésions de grattage. Le vagin est très rouge, (Redon, 2019).
Vaginites bactériennes
Dans certaines circonstances, des bactéries commensales du tube digestif peuvent exceptionnellement adhérer aux cellules vaginales et provoquer des vaginites. Il s’agit rarement de vulvo-vaginites mais elles sont caractérisées par la présence d’un écoulement contenant de nombreux polynucléaires. Ces manifestations cliniques peuvent s’accompagner ou non d’une odeur nauséabonde (Mahmoudi et Mameche, 2019).
Chlamydiose
La Chlamydiose génitale est due à Chlamydia trachomatis. C’est une bactérie, parasite intracellulaire obligatoire qui se multiplie dans le cytoplasme des cellules. La présence de Chlamydia trachomatis chez un adulte implique une contamination sexuelle préalable. Plus de 75% de ces infections sont totalement asymptomatiques à leur début et peuvent de ce fait passer inaperçues (Catalan et al., 2000).
La gonococcie
Neisseria gonorrhoeae est un pathogène humain obligatoire et l’agent étiologique de la gonorrhée. Les syndromes comprennent la cervicite chez les femmes. Si elles ne sont pas traitées, les femmes peuvent présenter des séquelles graves de maladie inflammatoire pelvienne, de douleur pelvienne chronique, de grossesse extra-utérine et d’infertilité tubaire. Connue aussi sous le nom de « chaude pisse », sa prévalence est la plus élevée dans les groupes sexuellement actifs entre 20 et 25 ans. Une femme infectée par le « Gonocoque », au moment de l’accouchement, peut transmettre l’infection à son enfant qui va se présenter par une conjonctivite purulente (Koanga et al., 2016).
Infections génitales hautes
Les infections de l’utérus se subdivisent en infections du col (cervicite) et de l’endomètre (endométrite). L’annexite s’en différencie en tant qu’inflammation du tractus génital supérieur, avec implication de la trompe (salpingite) et de l’ovaire (ovarite).
MOYENS DE DEFENSE
Le tractus génital féminin possède des systèmes de défense variés, complémentaires, additifs, voire synergiques, contre le risque infectieux. Ces défenses comprennent en premier lieu des stratégies non immunes, passives (synthèse de mucus protecteur; pH; étanchéité et épaisseur de la barrière épithéliale) ou actives (réaction inflammatoire; sécrétion de facteurs humoraux innés comme la lactoferrine), probablement très efficaces pour limiter l’inoculum infectieux. Des stratégies de défense pré-immune à large spectre, humorale et cellulaire, encore mal connues, sont probablement capables d’offrir une protection rapide préexistante à toute stimulation antigénique. Lorsque ces premières lignes de défense ont échoué, une troisième stratégie, acquise et spécifique de l’agent pathogène, se met progressivement en place. Celle-ci associe une réponse immunitaire humorale comprenant des IGA et des IGM sécrétoires, produites par le système immunitaire des muqueuses et des IGsynthétisées localement, ainsi qu’une réponse immunitaire à médiation cellulaire (Echakour, 2018).
DIAGNOSTIC
Le but de cet examen est l’étude de la flore vaginale pour apprécier un éventuel déséquilibre de la flore ou dépister une infection. Il est important de mesurer le PH vaginal normalement compris entre 3,8 et 4,2 ce qui permettra de différencier une mycose pure d’une mycose mixte où le PH est supérieur à 5,5.
Le test à la potasse avec quelques gouttes d’hydroxyde de potasse diagnostiquera la vaginose bactérienne.
Interrogatoire
Il faudra interroger sur les habitudes de vie, les habitudes sexuelles, l’existence de voyage récent, les habitudes d’hygiène (lessive, sous-vêtement, produit utilisé, toilette, utilisation de tampons, préservatifs).
Examen microscopique
Un examen direct des pertes vaginales au microscope permet de rechercher des polynucléaires, la flore de Döderlein, d’éventuels clue-cells, des Trichomonas caractéristiques, des filaments mycéliens. Un état frais permet d’observer macroscopiquement à l’objectif X 40 les cellules épithéliales, les parasites, les leucocytes, les hématies, les levures et les filaments.
La coloration de Gram : à l’objectif X100 du microscope, un frottis coloré permet de typer la flore, d’apprécier la présence ou non de germes et s’il est Gram positif (violet) ou négatif (rose).
Culture et identification
On isole des germes banaux par culture sur milieux spécifiques et usuels (Streptocoques, Listéria, entérobactéries, levures…). C’est à partir de ces cultures que se feront la recherche, l’isolement et l’identification des germes. Il doit y avoir une corrélation entre les germes observés lors de l’examen microscopique et les cultures.
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