Résistance des germes uropathogènes

L’infection urinaire est fréquente aussi bien en milieu communautaire qu’hospitalier et constitue à ce titre un problème de santé publique.

Les services d’urologie sont particulièrement concernés par la prise en charge des infections urinaires. En revanche, il existe peu de données concernant l’état de résistance et de la virulence des germes uropathogènes, contrairement à une utilisation large des antibiotiques surtout de façon empirique. Depuis l’évènement de la production des β-lactamines à spectre étendu, en 1985, par les entérobactéries, germes les plus répandus en infections du tractus urinaire, plusieurs études internationales [1,2] et françaises [3] se sont intéressées à leur profil et les facteurs de leur émergences et propagation. La situation parait particulièrement préoccupante en milieu hospitalier, surtout en urologie, où la proportion du mécanisme de résistance par production de BLES est en augmentation, ainsi la prise en charge probabiliste adaptée de ces infections devient un des enjeux de santé publique [4]. Le bon usage des antibiotiques vise à prescrire des antibiothérapies ou antibioprophylaxies cliniquement efficaces tout en cherchant à minimiser les dommages collatéraux de ces traitements aussi bien sur le plan individuel que collectif, notamment la sélection de bactéries pathogènes et l’émergence de résistance bactériennes [5]. Cette dernière est particulièrement liée à deux classes d’antibiotiques [6] : les céphalosporines et les quinolones. La pression de sélection exercée par l’utilisation importante de l’antibiothérapie et la diffusion épidémique des souches résistantes sont les deux facteurs principaux conditionnant leur évolution. Bien que la maîtrise de la diffusion de ces bactéries multirésistantes constitue une priorité, peu de données actualisées permettent de définir l’ampleur de ce phénomène au niveau de la région de Marrakech [7]. Dans la crainte d’être piégé dans l’impasse thérapeutique, d’autant plus qu’il n y a pas de lueur de nouvelles molécules antibiotiques dans les années à venir, la révision périodique des spectres d’activité des antibiotiques doit être entretenue parce qu’elle constitue le moyen le plus adapté pour avoir des renseignements actualisés. Dans ce cadre, le but de notre étude était de décrire l’évolution du profil de résistance de ces germes, ainsi que leurs niveaux de virulence ; étudier les facteurs susceptibles de modifier les phénotypes de résistance bactérienne vis-à-vis de des principaux antibiotiques et suggérer de ce fait des stratégies résolutives.

Historique :

L’avènement de l’antibiothérapie a débuté avec Sir Alexander Fleming, médecin britannique, qui en 1928 a découvert que les bactéries ne se développaient pas en présence de moisissure de Penicillium. Mais ce n’est qu’à la fin de la seconde guerre mondiale, que la pénicilline a fait son apparition comme premier antibiotique à usage répandu ouvrant ainsi la voie au traitement des maladies bactériennes [8]. De 1945 à la fin des années 1980, on assistait à l’élaboration de nouvelles classes d’antibiotiques. De nombreuses molécules d’origine naturelle ou synthétique furent ainsi découvertes et ceci plus rapidement que les bactéries ne pouvaient y acquérir une résistance. Mais de 1980 à 1990 la recherche n’a produit aucune nouvelle classe d’antibiotiques ; on a plutôt apporté des améliorations aux antibiotiques à l’intérieur des classes déjà existantes [8]. Le succès fulgurant des premiers traitements antibactériens a fait considérer un peu hâtivement le problème des maladies bactériennes comme définitivement réglé. Mais, rapidement, l’enthousiasme a décliné avec l’apparition des premières résistances bactériennes aux antibiotiques. A chaque nouvel antibiotique introduit en thérapeutique, les bactéries ont su s’adapter et résister plus ou moins vite [9]. Ainsi le Staphylococcus aureus a développé une résistance à la pénicilline une année seulement après sa mise sur le marché en 1942 [10]. L’arrivée d’un autre antibiotique, la méthicilline, dans les années 1960 a suscité un nouvel espoir pour le traitement des infections à Staphylococcus aureus. Mais la résistance à celle-ci de souches de Staphylococcus aureus isolées en pathologie humaine ne s’est pas fait attendre [11]. Elle a été décrite en 1961 au Royaume Uni par Jevans [12]. A partir des années 1970, les souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méthicilline sont devenues l’une des premières causes des infections acquises à l’hôpital avec une dissémination mondiale [9]. En 1983 fut découverte en Allemagne la première entérobactérie productrice de β-lactamases à spectre élargi (SHV-2) chez Klebsiella Ozaenae [13]. Acinetobacter baumannii multirésistant a été isolé pour la première fois aux Etats Unis en – 6 – 1991, alors que différentes BLSE ont été rapportées chez Pseudomonas aeruginosa depuis la description de l’enzyme PER-1 en cette même période .

Par ailleurs d’autres souches résistantes ont émergé après introduction de nouvelles molécules d’antibiotiques en thérapeutique : – Mycobacterium tuberculosis a résisté à la Streptomycine en 1947 soit trois ans après son introduction en thérapeutique en 1944 ; – alors que les entérobactéries n’ont pas mis du temps à résister en 1981 aux céphalosporines découvertes en 1980 [9]. Depuis lors, des infections causées par des souches bactériennes résistantes ont été rapportées un peu partout à travers le monde. La découverte des antibiotiques a été une véritable révolution dans le domaine des maladies bactériennes et l’antibiothérapie a sauvé un grand nombre de vies. Mais l’apparition et l’extension rapide du phénomène de résistance aux antibiotiques a terni ce brillant tableau. Après seulement 50 ans à leur actif, certains antibiotiques n’étaient plus à même de venir à bout de certaines bactéries [8]. Et aujourd’hui apparaissent de véritables « monstres » bactériens résistants à presque tous les antibiotiques potentiellement actifs [9].

Infection du tractus urinaire 

L’arbre urinaire est normalement stérile à l’exception de la partie distale de l’urètre. Une colonisation correspond à la présence d’un (ou de plusieurs) micro-organisme dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même de manifestations cliniques. Le concept de bactériurie asymptomatique est indissociable de celui de colonisation et correspond à la même entité sans le rattacher à une notion de seuil (ufc (unités formant colonies)/ ml). Le terme de colonisation est préférable à celui de bactériurie asymptomatique [16]. Une infection urinaire correspond à l’agression d’un tissu par un (ou plusieurs) microorganisme, générant une réponse inflammatoire et des signes et symptômes de nature et d’intensité variables selon le terrain. Le terme d’ « infection de l’appareil urinaire » est donc plus approprié que le terme d’ « infection urinaire » consacré par l’usage. Elle associe au moins un des signes ou symptômes suivants : fièvre (> 38 °C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, douleur lombaire, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non à une uroculture positive.

La pertinence des données cliniques et biologiques est à apprécier en fonction des différentes situations. Une infection urinaire est dite communautaire lorsqu’ elle n’est pas acquise dans une structure de soins (selon l’ancienne définition des infections nosocomiales) ou lorsqu’elle n’est pas liée aux soins (selon la nouvelle définition des infections nosocomiales) [16]. Les résultats de cette étude peuvent contribuer à la modification ou la promotion de l’antibiothérapie probabiliste voir l’antibioprophylaxie des infections urinaires afin de permettre une meilleure approche thérapeutique.

Antibiotiques 

Les ATB sont des substances chimiques produites par des micro-organismes, ou obtenues par semi-synthèse ou synthèse chimique, capables d’inhiber spécifiquement la croissance des bactéries ou de les détruire [17]. Elles sont classées en fonction de
• Cible
• Spectre d’activité
• Famille chimique

Les modes de contamination

Il existe deux grandes voies de pénétration des germes que nous allons abord leur fréquence :
− Voie ascendante
− Voie Hématogène

La voie ascendante

La pénétration des germes se fait le plus souvent par voie ascendante canalaire L’urètre, bien que colonisée par une flore multiple bactéries intra vésicale (16). Les germes le plus souvent saprophytes vont donc remonter jusque dans la vessie puis dans le haut appareil urinaire du fait de la baisse des défenses de l’hôte et de la présence de facteurs favorisants. On distingue les infections urinaires spontanées à partir de la flore périnéale et les infections iatrogènes liées à la pose de sonde urinaire ou à un examen endovesicale.

La voie hématogène

Les germes présents dans le sang lors d’état de septicémie ou lors de la filtration glomérulaire. Les germes de la voie hématogènes sont donc le plus souvant spécifiques tel que staphylocoque aureus, candida, mycobacterium tuberculosis .