OMM-CLIC
Configuration externe et interne de l’uretère
La configuration externe
L’origine de l’uretère naît au niveau du collet de bassinet. A 1 centimètre, l’uretère présente un rétrécissement : c’est le collet urétéral qui isole ainsi le bulbe de l’uretère.
A partir de collet urétéral, l’uretère descend d’abord verticalement contre la paroi lombaire. Il traverse en avant des vaisseaux iliaques au niveau de la ligne terminale du bassin et pénètre dans le petit bassin.
La partie abdominale de l’uretère passe en avant du muscle psoas et en avant elle est traversée par une artère et une veine ovarienne chez la femme et testiculaire chez la femme. Elle descend ensuite entre la veine cave inférieure en dedans et le côlon ascendant et le caecum pour l’uretère droit.
L’uretère gauche descend entre entre l’aorte en dedans et le côlon descendant en dehors. La partie pelvienne de l’uretère chemine sur la paroi du petit bassin en se dirigeant vers l’avant. Juste au dessus des vessies d’uretères pelviens se croisent avec le canal déférent chez l’homme et chez la femme il passe à proximité du col utérin et de vagin et se croisent avec l’artère utérine.
Les deux uretères perforent la paroi du fond vésical en dirigeant obliquement en avant, en bas et en dedans.
La configuration interne
L’uretère comprend trois tuniques :
– l’adventice conjonctivo-élastiqueprenant le nom de gaine de Wsaldeyer à sa partie inférieure ;
– la musculeuse: en deux couches, elle permet la progression du bol urinaire de bassinet jusqu’au niveau de la vessie ;
– la musculeuse: de type urinaire, elle peut être touchée par destumeurs de type urothélial.
Moyens de fixité de l’uretère
L’uretère est contenu dans une gaine conjonctive, il adhère au péritoine et à ses fascias d’accolement . A son origine, il est contenu dans le fascia périnéal. A sa terminaison, il est contenu dans la gaine hypogastrique
Les rapports des uretères
Les rapports de la conjonctions pyélo-urétérale ou uretère initiale se font avec :
en haut, le bassinet et la division du pédicule rénal ;
en dehors la portion sous hilaire du bord interne du rein,
en avant, l’artère polaire inférieure qui peut brider sa lumière
pour se réaliser un véritable obstacle urinaire.
L’uretère lombaire a les rapports suivants :
– Rapports postérieurs:
sommets des apophyses transversales des L3, L4, L5 ;
muscles psoas et fascia iliaque ;
plexis lombaire.
ASPECT HISTOLOGIQUE DE L’URETERE ET DE LAVESSIE
Histologie de l’uretère
De dedans en dehors, on trouve trois couches ce sont : la muqueuse, la musculeuse et l’adventice.
La muqueusede revêtement de l’uretère est d’un épithélium de transmission, soutenu par un chorion. L’épithélium est constitué de 4 à 5 couches de cellules dans l’uretère
– il repose sur une fine lame basale – Le chorion est constitué de tissu conjonctif fibreux relativement dense contenant des fibres élastiques.
La musculeuse est épaisse et constituée de faisceaux de cellulesmusculaires lisses.
Le muscle lisse est disposé en une couche longitudinale interne, une couche circulaire externe et une troisième couche longitudinale externe ou oblique dans la partie inférieure de l’uretère.
En dehors de la musculeuse se trouve une couche de tissu conjonctif fibroélastique sur toute sa longueur :c’est l’adventice.
Histologie de la vessie
A la coupe, la vessie a un aspect semblable à celui de l’uretère .
L’épithélium de transition (ou muqueuse) est plus épais. Il est constitué de 6 à 8 seulement 2 à 3 couches dans la vessie distendue.
Le chorion est épais avec une couche externe lâche quelque fois appelé la sous muqueuse, permettant à la muqueuse de se plisser dans la vessie rétractée.
La musculeuse a une épaisseur modérée et elle est constituée par 3 couches, la couche circulaire de l’orifice interne de l’urètre, elle constitue un sphincter.
L’adventice est formé de tissu fibreux élastique. Le péritoine ne recouvre que la surface supérieure de la vessie, à laquelle il s’attache de façon lâche.
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE L’URETERE ET LA VESSIE
Physiologie de l’uretère
Les uretères sont des prolongements du bassinet.
Ils ont le rôle de pomper et d’acheminer les urinesdepuis les reins vers la vessie.
L’urine est transportée dans les uretères par les ondes péristaltiques. La distension de l’uretère provoquée par l’arrivée d’urine fait contracter la musculeuse. Cette musculeuse est représentée par trois couches de fibres lisses dont la contraction attribue à la progression de l’urine vers la vessie.
Après l’administration de colorants excrétés par l’urine, on peut observer, au cystoscope, l’éjection de petites quantités d’urinepar l’ostium de l’uretère se produisant 1 à 4 fois par minute. L’augmentation de la tension vésicale comprime les extrémités distales des uretères ce qui empêche l’urine d’y refouler pendant le remplissage de la vessie.
La présence d’un obstacle à l’écoulement de l’urinedétermine un péristaltisme accru et l’hypertrophie de la musculature urétérale en amont. Des rétrécissements urétérauxphysiologiques existent au niveau de :
– la jonction avec le bassinet ;
– croisement avec les vaisseaux iliaques ;
– l’abouchement de l’uretère dans la vessie .
Physiologie de la vessie miction
La miction est l’évacuation des urines et la vidange de la vessie .
Dans l’intervalle des mictions, l’urine arrive goutte à goutte dans la vessie qui joue un rôle de réservoir.
Le remplissage progressif de la vessie est permis par la fermeture de l’urètre du fait de la contraction de sphincter.
Lorsque le volume d’urine contenu dans la vessie atteint la capacité physiologique de la vessie (300 millilitre environ ), il apparaît une tension vésicale qui provoque le besoin d’uriner. La miction résulte de la contraction du muscle vésical (ou détrusor) et du relâchement du sphincter de l’urètre. Ces phénomènes sont sous dépendance du système nerveux.
A l’état normal, la miction est indolore facile, complète (la vessie se vide en totalité).
La diurèse normale dans les 24 heures, est de 1 500 millilitres environ dont le 2/3 correspondent à la diurèse dicerne et le 1/3 à la sécrétion urinaire nocturne. La contraction de sphincter qui entoure l’urètre, assure la continence des urines dans la vessie. Le sphincter qui exerce une contraction permanente, involontaire, assure la continence inconsciente le jour et la continence pendant le sommeil .Le sphincter, à contraction volontaire, assure la continence volontaire qui permet de résister au besoin d’uriner .
LA REIMPLANTATION URETERALE DANS LA VESSIE
DEFINITION ET GENERALITES
La réimplantation urétérale dans la vessie ou l’urétérocystoplastie est une intervention chirurgicale qui consiste à réintégrer la partie inférieure de l’uretère dans la vessie. Il s’agit d’une intervention de reconstruction des voies urinaires pour contenir l’évacuation urinaire dans le long des conduits habituels. Chez le nourrisson et l’enfant, ce sont les uropathies malformatives qui dominent l’indication de la réimplantation urétéro-vésicale et le reflux vésico-urétéral est le plus fréquemment retrouvé[77]. Mais on peut rencontrer aussi : le mégaurétère primitif obstructif, duplicité urétérale avec ou sans urétérocèle.
Chez l’adulte, des maladies spécifiques comme la tuberculose urinaire, la bilharziose urinaire, provoquent des lésions à type de sténose urétérale basse. Cette sténose, que ce soit unilatérale ou bilatérale, a des répercussions au niveau des hauts appareils urinaires, ainsi les cavités en amont de sténose se dilatent progressivement par la séquestration des urines, d’où l’apparition de l’utérérohydronéphrose. Le traitement médical est souvent inactif sur les lésions urétérales déjà fixées, scléreuses, tardivement découverte[4], d’où l’indication du traitement chirurgical.
Les atteintes urétérales peuvent être d’origine traumatique. Le traumatisme d’origine iatrogène est l’un des traumatismes fréquents de l’uretère. La cause de traumatisme peut être : la chirurgie pelvienne, la chirurgie abdominale ou rétro-péritonéale ainsi que les séquelles de la laparoscopie ou de l’urétéroscopie. Au cours des traumatismes iatrogènes, les lésions urétérales siègent surtout au niveau de l’uretère pelvien [69]. Au cours des accidents de la voie publique, le traumatisme urétérale est relativement rare. Le type de lésions urétérales varie selon l’agent causal, il peut s’agir d’une simple plaie, d’une rupture urétéral, d’unehémorragie ou des lésions plus graves comme les occlusions d’une portion de l’uretère [76].
La réimplantation urétéro-vésicale estl’une des méthodes utilisées pour corriger les atteintes énumérées ci-dessus. Pour qu’elle soit possible, la lésion doit se situer au niveau de la vessie ou au niveau tiers inférieur de l’uretère[53]. Lorsque la perte de substance urétérale au cours d’un traumatisme est importante, on a quelque difficultés de ramener le bout inférieur de l’uretère jusqu’au niveau de la vessie. A l’égard de ces difficultés, plusieurs artifices peuvent être pratiqués à savoir :
– le décollement suivi de l’abaissement de rein,
– la vessie psoïque et le lambeau vésical tubulé [24].
Dans la plupart des cas, la prise de la décision thérapeutique dépend de résultats donnés par l’imagerie médicale en particulier l’U.I.V.
LES PRINCIPALES INDICATIONS
PATHOLOGIES CONGENITALES DE L’URETERE ET DE LA VESSIE
Les uropathies de l’enfant sont essentiellement malformatives (congénitales).
Certaines anomalies ne présentent aucun problème, en revanche, la gravité potentielle de certaines uropathies malformatives rend leur dépistage précoce et leur traitement essentiel [81].
Le reflux vésico-urétéral
Il correspond au passage à contre courant de l’urine vésicale vers les voies supérieures (uretères, cavités pyélocalicielles) [41]. L’anomalie de la valve urétéro-vésicale provoque ce reflux vers les hauts appareils urinaires [63].
L’infection urinaire fébrile constitue le principalsigne clinique. Dans d’autres cas, il est totalement asymptomatique. Dans la moitié des cas, cette pathologie disparaît avec la croissance par la maturation de la jonction urétéro-vésicale [34]), [59]), [77]). Sinon, il faut recourir à la chirurgie qui doit précéder de l’antibiothérapie de sécurité [80].
Le méga-uretère obstructif
Le méga-uretère obstructif est défini par l’existence d’un obstacle congénital en général fonctionnel de la partie juxta-vésicale de l’uretère [89]. Cet obstacle entraîne une dilatation de l’uretère qui est large, épaissi, contourné. Comme dans le cas précédent , le méga – uretère peut se révéler par l’infection , urinaire mais, c’est plus souvent, une découverte échographique : soit échographie fœtale, soit découverte fortuite d’une forme asymptomatique [78]. Si l’évolution confirme le caractère, obstructif, une intervention chirurgicale est indiquée [57]. Du faite de maturation incomplète de la vessie, on préfère d’éviter d’opération des enfants pendant la première année de vie [80].
La duplication pyélo-urétérale
Le terme de duplication ou le système double regroupe les différentes possibilités de dédoublement de la voie excrétrice.La partie du parenchyme rénal et de la voie excrétrice correspondante est appelée pyélon. Il y a donc un pyélon supérieur et un pyélon inférieur . Chaque pyélon possède un uretère propre. Quand ces deux uretères se rejoignent avant leur abouchement dans la vessie (pyélon inférieur), on parle de bifidité pyélo-urétérale. Elle est le plus souvent asymptomatique et de découverte fortuite ainsi, elle ne nécessite donc aucun traitement [65]. Quand les deux uretères de la duplication s’abouchent séparément dans la vessie, il s’agit d’une duplicité pyélo-urétérale . Dans ce cas, le pyélon inférieur est généralement le siège d’un reflux vésico-rénal qui a peu de chance d’êtreguéri avec la maturation de trigone.
Quelquefois, les anomalies associées (urétérocèle, abouchement ectopique de pyélon supérieur, ectopie urétérale) occasionnent la manifestation clinique. [35], [49], [61].
Les interventions sont variables, allant de l’urété-hémi-néphrectomie polaire supérieure d’un pyélon supérieur, à la réimplantation en canon de fusil des deux uretères d’un reflux vésico-rénal dans le pyélon inférieur. [19], [79].
L’urétérocèle intra-vésicale
Elle correspond à une dilatation pseudo-kystique de la portion distale de l’uretère dans son trajet sous-muqueux trigonal. Cliniquement, elle se manifeste par un syndrome d’obstruction pouvant se compliquer d’infection et de calcul dans l’urétérocèle du fait de la stase. Le diagnostic est fait à l’U.I.V (l’uretère terminal en tête de cobra si rein fonctionnel ou lacune intra-vésicale si rein non fonctionnel) en cystoscopie ou échographie [81 ]. Rarement indiquée, la réimplantation urétéro-vésicale avec résection chirurgicale de l’urétérocèle est ungeste facile [28].
La sténose urétérale et les tumeurs vésicales
Les sténoses urétérales
Les sténoses urétérales d’origine tuberculeuse
L’appareil urinaire est l’une de fréquentes localisations de tuberculose extra-pulmonaire. C’est une maladie grave comme les lésions sont souvent multifocales et extensives [58]. Au niveau de l’uretère, 8 fois sur 10, les localisations se situent au niveau de la jonction urétéro-vésicale [31], [85].
Il n’y pas de signe clinique spécifique. On peut rencontrer :
– des troubles mictionnels à type de brûlures mictionnelles, hématurie macroscopique ;
– du syndrome inflammatoire et/ou obstruction de l’appareil urinaire ;
– d’un état général tuberculeux avec asthénie, amaigrissement, hyperthermie modérée.
Les sténoses urétérales entraînent une dilatation des voies excrétrices sus-jacentes provoquant ainsi une destruction partielle ou totale du rein. [44].
La correction de ces troubles nécessite parfois une intervention chirurgicale.
Les sténoses urétérales d’origine bilharzienne
Parmi les cinq espèces pathogènes de SCHISTOSOMIASES, il y en a deux qui existent à Madagascar, y compris le schistosoma hamatobium. Il est responsable de l’hématurie, en générale terminale, indolore, peu abondante [35], [43], [85].
Ensuite, s’installent les lésions fibreuses de la voie excrétrice urinaire qui sont irréversibles et évoluent pour leur propre compte. Ces lésions siègent surtout au niveau du tiers inférieur de l ’ uretère ( partie terminale de l ’ uretère ) et de la vessie. Ces anomalies aboutissent à la formation de sténoses urétérales qui sont à l’origine de l’urétéro-hydronéphrose, reflux vésico-urétéral.
Sur les lésions urétérales déjà fixées, scléreuses, tardivement découvertes, le traitement médical est souvent inactif [4], d’où la nécessité d’une réimplantation urétéro-vésicale [90].
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I – HISTORIQUE
II – EMBRYOLOGIE DES VOIES URINAIRES
II-1 Organes génito-urinaires primitifs
II-2 Formation des organes urinaires
III – RAPPEL ANATOMIQUE DES VOIES URINAIRES
III-1 Vue de l’ensemble des voies urinaires
III-2 Anatomie descriptive de l’uretère et de la vessie
III-2-1 Anatomie descriptive de l’uretère
III-2-1-1 Topographie
III-2-1-2 Dimension
III-2-1-3 Configuration externe et interne de l’uretère
III-2-1-4 Moyende fixité
III-2-1-5 Les rapports de l’uretère
III-2-1-6 Vascularisation et innervation
III-2-2 Anatomie descriptive de la vessie
III-2-2-1 Topographie
III-2-2-2 Dimension
III-2-2-3 Configuration externe et interne de la vessie
III-2-2-4 Moyen de fixité
III-2-2-5 Les rapports de la vessie
III-2-2-6 Vascularisation et innervation
IV – ASPET HISTOLOSIQUE DE L’URETERE ET DE LA VESSIE
IV-1 Histologie de l’uretère
IV-2 Histologie de la vessie
V – RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE L’URETERE ET DE LA VESSIE
V -1 Physiologie de l’uretère
V -2 Physiologie de la vessie
VI- LA REIMPLANTATION URETERALE DANS LA VESSIE
VI-1 Définition et généralités
VI-2 Les principales indications
VI-2-1 Pathologies congénitales de l’uretère et de la vessie
VI-2 -1-1 Réflux vesico-urétéral
VI-2 -1-2 Méga-uretère obstructif
VI-2 -1-3 Duplication pyélo-urétérale
VI-2- 1-4 Urétérocèle intra-vesicale
VI-2-2 Sténoses urétérales et tumeurs vésicales
VI-2-2-1 Sténoses urétérales
VI-2-2-1-1 Sténoses urétérales d’origine tuberculeuse
VI-2-2-1-2 Sténoses urétérales d’origine bilharzienne
VI-2-2-2 Tumeurs vésicales
VI-2-3 Traumatismes
VI-2-3-1 Lésions iatrogènes de l’uretère et de la vessie
VI-2-3-1-1 Lésions chirurgicales de l’uretère
VI-2-3-1-2 Lésions post-radiothérapiques de l’uretère et de la vessie
VI-2-3-1-3 Lésions urétérales après l’urétéroscopie
VI-2-3-1-4 Fistule urétéro-vésicale
VI-2-3-2 Les autres traumatismes
VII- L’EXAMEN BIOLOGIQUE ET L’IMAGERIE MEDICALE
VII-1 Les examens biologiques
VII-2 L’imagerie médicale
VIII- LES CONDUITES THERAPEUTIQUES
VIII-1 TRAITEMENT CHIRURGICAL
VIII-1-1 Principe général
VIII-1-2 Voie d’abord
VIII-1-3 Techniques chirurgicales
VIII-1-3-1 Techniques extra-vésicales
VIII-1-3-2 Techniques intra-vésicales
VIII-1-3-2-1 Technique de COHEN
VIII-1-3-2-2 Technique de LEABDETTER-POLITANO
VIII-1-3-2-3 Technique de GLENN- ANDERSON
VIII-1-3-2-4 Réimplantation urétéro-vésicale par trompe
VIII-1-4 Système anti-reflux
VIII-1-5 Sonde urétérale
VIII-1-6 Quelque procédés complémentaires
VIII-2 TRAITEMENT MEDICAL
IX- L’EVOLUTION ET LES SUITES OPERATOIRES
DEUXIEME PARTIE
I – MATERIELS ET METHODE
I- 1 Objectif de l’étude
I- 2 Méthodologie
I-2-1 Cadre de l’étude
I-2-2 Méthode
I-3 Matériels
II – NOS OBSERVATIONS
III- NOS RESULTATS
III-1 Fréquence de réimplantation urétéro-vésicale
III-2 Répartition de réimplantation urétéro-vésicale selon l’âge
III-3 Etude de type de lésion anatomo-pathologiques .
III-4 Répartition selon la provenance des patients
III-5 Etude clinique et biologique
III-6 Etude des examens de l’imagerie médicale
III-7 Etude de traitement
III-8 Etude des suites opératoires
III-9 Durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE
I – COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I-1 Fréquence deréimplantation urétéro-vésicale
I-2 Répartition de réimplantation urétéro-vésicale
I-3 Lésions anatomo-pathologiques
I-4 Répartition selon la provenance des patients
I-5 Clinique et biologique
I-6 Imagerie médicale
I-7 Traitement
I-8 Evolution et suites opératoires
I-9 Durée d’hospitalisation
II- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ILLUSTRATION
BIBLIOGRAPHIES
