Projet professionnel et pose de congés libre

Il n’y a pas de lien statistique significatif entre le projet professionnel et le fait de pouvoir poser facilement des congés durant son stage (Test exact de Fisher, p=0.49). 92.3% des internes voulant exercer en ambulatoire jugeaient ce critère comme important contre 7% qui étaient moins d’accord.
Concernant les internes ne voulant pas exercer en ambulatoire, 87.5% considéraient ce critère important contre 12.5%.

Secteur d’activité et genre de l’interne

Le genre de l’interne et le secteur d’activité souhaité étaient deux variables indépendantes (Test du Khi2, p=0.0056).

Projet professionnel et importance du stage ambulatoire

Il n’y avait pas de lien statistique significatif entre le projet professionnel ambulatoire ou non et le fait de considérer le stage ambulatoire de premier niveau comme le plus important de la maquette de médecine générale (Test exact de Fisher, p= 0.65).

Projet professionnel et mode d’exercice

Il n’y avait pas de lien statistique significatif entre le projet professionnel ambulatoire ou non et le fait de préférer un maitre de stage universitaire avec un mode d’exercice particulier (Test exact de Fisher, p = 0.59).

Coût du trajet déterminant et aide financière

La motivation d’une aide financière est liée de manière significative à l’importance des coûts liés au trajet (Test du khi2, p = 0.0016).

Situation maritale et importance des coûts de trajet

Il n’y avait pas de lien statistique significatif entre l’importance des coûts de trajet et le fait que l’interne soit en couple ou célibataire (Test du khi2, p=1).

Choix éclairé et manque d’informations

Selon le test du khi2, il n’y avait pas de lien significatif entre le fait d’avoir fait un choix non éclairé ou non et celui d’avoir manqué d’informations (p=6.68). Cependant, parmi les internes n’ayant pas fait un choix éclairé, 74.5% d’entre eux ont manqué d’informations.

DISCUSSION

Discussion des résultats

Objectif de l’interne

Le stage ambulatoire de premier niveau est considéré par les étudiants comme l’un des stages phare de la maquette du DES de médecine générale. Des résultats similaires étaient d’ailleurs retrouvés dans les différentes thèses d’exercice du Docteur Raphaelle Badie Perez (17) et Camille Domergue (19) réalisées à Lille ainsi que dans celle du Docteur Roussely (20) en Océan Indien.
L’importance accordée à ce stage serait probablement liée au projet professionnel des internes, puisqu’en effet nous avons pu constater que près de 90 % d’entre eux s’orientaient vers une installation libérale. Il semble compréhensible que pour les internes ayant comme projet une activité ambulatoire, ce stage est primordial dans leur maquette.
D’autres études portant sur l’opinion et les attentes des internes vis-à-vis du DES de médecine générale, réalisées par les Docteurs Tiphaine Cathalan (21) et Cynthia Landry (22) avaient obtenu le même constat ; le stage ambulatoire était l’un des principaux avec celui des urgences.
Au cours de ces études, les internes souhaitaient donner une plus grande place à la formation ambulatoire, en soumettant même la généralisation et/ou l’obligation de réaliser un SASPAS.
Dans son étude réalisée dans le cadre de sa thèse d’exercice, Mathilde Coudreuse Chicoux a même mis en évidence que la plupart des internes ayant été en contact avec la médecine ambulatoire changeaient leur projet professionnel en faveur de l’exercice libéral (23).
Au-delà de l’importance de ce stage, l’autonomie ressort comme l’objectif final pour la majorité des étudiants. Nous pouvons le considérer comme un des critères de choix principal.
Il semble intéressant de constater que des résultats similaires ont été retrouvés dans la thèse d’exercice du Docteur Thibault Descamp sur les attentes, l’appréhension et le ressenti des internes de médecine générale quant à leur stage de premier niveau (24) ; nous pouvons citer un témoignage parmi tant d’autres : « j’ai éliminé directement les stages qui ne laissaient pas d’autonomisation ».

Outils d’aide au choix

Même si l’outil d’aide au choix n’est pas directement représentatif des critères déterminant le stage ambulatoire, il semble intéressant d’y porter attention pour connaître les méthodes d’informations auxquelles ont eu accès les internes.
Le SAIHM organise à chaque choix de stage un système d’évaluation du stage précédent avec des commentaires libres et des notes afin d’aider les successeurs (11). Même si cette source d’information est soumise à la coopération de tous les internes, et que malheureusement, certains d’entre eux se plaignent souvent de la qualité de ces évaluations et de leur subjectivité, il n’en demeure pas moins que ce système est utilisé par 90% des internes au moment de leur réflexion.
Une limite d’accès à ces évaluations reste l’adhésion au SAIHM. Elle coûte en moyenne entre 20 et 25 euros par mois selon le grade de l’interne (25).
A noter aussi que dans notre étude, le pourcentage d’étudiants utilisant les évaluations faites par le SAIHM et celui utilisant le bouche à oreille pour avoir accès aux informations étaient relativement proches (90 % vs 86 %).
Tous les internes n’ont donc pas accès aux mêmes informations de manière transparente.
C’est pourquoi, il semble nécessaire de proposer à l’avenir, une source d’information officielle diffusée par les maitres de stage eux-mêmes sur ce qu’ils attentent de la part de l’interne et sur le déroulement du stage. Aucune question n’a été posée sur d’éventuels pré choix réalisés ; cela aurait pu être judicieux de s’y intéresser dans le but d’évaluer cette procédure sur sa représentativité. En effet, une comparaison aurait pu être faite entre les résultats des pré choix et ceux de la répartition finale afin d’en étudier leur concordance et leur fiabilité.

Convenances personnelles

La distance

Comme dans les thèses respectives de Camille Domergue (19) et de Typhaine Dubois (18), la distance par rapport au domicile revient dans notre étude comme un critère essentiel lors des choix.
Un autre travail de thèse réalisé en Bourgogne par le Docteur Guillaume Bailly sur les déterminants pour un stage en milieu rural faisait apparaître clairement que la localisation du réseau était un point central du choix (26).
La distance apparait donc comme un critère déterminant mais est-elle à l’inverse un frein au choix ? En effet, il semble assez déroutant d’imaginer que des internes éliminent un stage au vu de la distance par rapport à leur domicile et diminuent ainsi leur chance d’une bonne formation.
Ceci est sans compter sur la grosse proportion d’internes, c’est-à-dire 95%, qui se sentent capables de réaliser un stage bien plus éloigné de leur lieu de vie, s’il y a un gain pédagogique. De même, 83% des internes choisissent un stage éloigné s’il y a une possibilité d’hébergement sur place.
Au total, en prenant ces deux données en considération, la distance peut être, bel et bien, considérée comme un déterminant de choix et non comme un frein à la formation.
Dans une synthèse de la littérature réalisée par l’observatoire de la santé dans la région Aquitaine en 2011, il en est clairement ressorti que la majorité des étudiants en médecine ou jeunes médecins interrogés privilégient les facteurs extra professionnels pour choisir leur futur lieu d’installation (27). Parmi, les facteurs extra professionnels nous pouvons citer la présence d’une école à proximité, la distance jusqu’au travail, celle du conjoint, l’épicerie …etc
Autre élément qui ressort de cet article est que l’attachement familial à une région ou un milieu rural est une des motivations pour l’installation des jeunes médecins.

Coût du transport et aide financière

Le coût du transport est un des éléments importants retrouvé dans les questionnaires pour 85% des internes et la plupart se disaient capables de faire davantage de route avec une aide financière.
Comme dis précédemment, depuis 2014 (12), les internes peuvent prétendre selon certains critères à une indemnisation de transport ; en revanche, il est nécessaire de préciser que cette aide financière est fixée à 130 euros par mois, peu importe la localisation du stage.
Il pourrait être intéressant de proposer une aide financière échelonnée en fonction du nombre de kilomètres effectués par l’interne pour se rendre sur son lieu de stage.
Proposition d’autant plus judicieuse au vu des prix des carburants et des péages et en tenant compte que 91 % des internes de notre étude étaient véhiculés.
Des internes ont d’ailleurs déploré ce manque d’aide financière dans la thèse qualitative de Raphaëlle Badie Perez en 2013 (17) ; l’un d’entre eux a estimé sa consommation mensuelle à 600 euros, seulement en frais kilométriques.
Cette revalorisation inciterait davantage d’internes à choisir des terrains de stage plus éloignés de leur lieu de vie.

Format de stage

Etonnement, il n’y a que 42 % des étudiants ayant répondu préférer un stage avec plusieurs médecins. Nous avons été surpris de constater que quarante et un internes soit près de 33% disaient n’avoir aucune préférence sur le format du stage. Résultats d’autant plus déroutants dans la mesure où, un peu plus loin dans le questionnaire, 63 % disaient préférer un cabinet de groupe et 30 % un cabinet pluridisciplinaire plutôt qu’individuel.
La tendance actuelle est plutôt l’activité de groupe ; on aurait donc tendance à penser que les internes auraient préférés se familiariser avec leur future activité.
En 2002, la mission « Démographie des professions de santé » faisait déjà état dans son rapport que, d’une manière générale, l’ensemble des professionnels de santé déclare ne plus souhaiter l’exercice isolé, que ce soit en milieu urbain ou rural (32).
De multiples raisons expliquent ce regroupement : rejet de l’isolement intellectuel, partage de réseau administratif, préserver qualité de vie professionnelle et personnelle, faciliter la continuité des soins…etc
L’organisation de groupe facilite la gestion du cabinet dans les tâches administratives ainsi que la libération de plages horaires pour l’accomplissement d’activités diverses. C’est l’un des atouts dans la recherche d’équilibre entre vie privée et vie professionnelle.
C’est exactement ce qui ressort de la synthèse de littérature réalisée par l’ORS Aquitaine où les jeunes médecins préfèrent travailler en groupe à cause des charges administratives trop lourdes à gérer seuls, ainsi que la charge de travail allégée (27).

Maitre de stage universitaire

A la question, « avez-vous choisi en fonction du MSU en lui-même ? », près de 86 % ont répondu par l’affirmative.
Ces résultats sont concordants avec l’étude d’Ambre Roussely (20) et R. Badie Perez (17) puisque la plupart des internes cherchaient « un bon praticien » et certains étaient capables de faire davantage de trajet pour atteindre cet objectif.
En revanche, les résultats sont plutôt discordants avec ceux de Typhaine Dubois (18), pour qui de nombreux critères tel que la sympathie, la disponibilité, la rétroaction pédagogique ou encore ses différentes implications dans la recherche et dans la réalisation de la thèse n’étaient, pour la plupart, pas des informations connues lors des choix de stage.
Nous pouvons donc supposer qu’à la faculté de Marseille, les internes avaient plus d’informations au sujet des praticiens au moment de réaliser leur choix.

Le genre du MSU

Le fait que le maitre de stage soit un homme ou une femme, n’importait guère aux internes puisque moins de dix pour cent ont déterminé ce critère comme important. En creusant un peu plus dans notre analyse bivariée, nous avons montré qu’être une femme n’avait pas non plus de répercussion sur le fait que l’on choisisse plus facilement une femme comme maitre de stage.

Qualité pédagogique et mode d’exercice

Les principales qualités pédagogiques abordées dans le questionnaire étaient la sympathie, la disponibilité, l’encadrement, la mise en autonomie et la rétroaction pédagogique. Bien évidemment, l’ensemble de ces critères étaient déterminants lors du choix ; en effet environ 86 % des étudiants y accordaient une attention privilégiée.
Les étudiants recherchaient un encadrement pour leur faire découvrir leur future activité professionnelle.